Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью: понимание диагностики и лечения во время беременности и в послеродовом периоде

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему это важно
• Справочные сведения и эпидемиология: насколько распространен PABC?
• Клиническая картина: какие симптомы должны вызывать опасения?
• Визуализация: как врачи выявляют рак молочной железы у беременных женщин
• Гистология: как выглядит опухоль под микроскопом
• Клинические последствия для пациентов
• Ограничения текущих знаний
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Сведения об источнике

Ключевые моменты

• PABC возникает во время беременности, в первый послеродовой год или в период лактации; частота случаев составляет 1 на 3000 беременностей.
• Постоянное уплотнение в молочной железе, изменения кожи или выделения из сосков (не связанные с молоком) во время беременности требуют срочного проведения визуализационной диагностики.
• УЗИ является методом первого выбора; маммография безопасна при использовании защитного фартука для живота и эквивалентна 7 неделям фонового облучения.
• МРТ с контрастным усилением противопоказана во время беременности, однако неусиленная диффузионно-взвешенная визуализация (DWI) может способствовать более ранней диагностике.
• Отсрочка лечения PABC до после родов связана с неблагоприятным прогнозом; необходима мультидисциплинарная помощь.

Введение: почему это важно

Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью (PABC), определяется как рак молочной железы, возникающий во время беременности, в течение первого года после родов (послеродовой период) или в период лактации (кормления грудью). Хотя это редкое явление, оно является одним из самых распространенных типов рака, встречающихся во время беременности и лактации, а его частота растет в развитых странах. Это увеличение связано с двумя совпадающими тенденциями: рак молочной железы все чаще диагностируется в более молодом возрасте, а женщины все чаще откладывают рождение детей на более поздний срок.

Все заболевания молочных желез, возникающие во время беременности или лактации, требуют «особого подхода», как отмечают авторы. С одной стороны, гормонально-индуцированные изменения ткани молочной железы в период выработки молока (лактогенеза) могут делать поражения видимыми по-разному при визуализирующих исследованиях и физикальном осмотре. С другой стороны, беременность и послеродовой период являются крайне деликатными периодами в жизни женщины, и психологические аспекты страха и тревоги — особенно во время серьезных жизненных перемен — всегда должны учитываться.

Задержка диагноза при PABC распространена, главным образом из-за недостаточной осведомленности об этом клиническом состоянии, страха перед рентгеновскими диагностическими исследованиями, такими как маммография, и, возможно, определенной степени отрицания подозрительных признаков и симптомов. Однако необходимы быстрая и точная клиническая и радиологическая оценка, а также оперативное междисциплинарное ведение пациента.

Критически важно, что обзор подчеркивает: PABC часто имеет агрессивное течение, поэтому откладывание лечения до после родов или окончания лактации следует избегать, поскольку задержка связана с неблагоприятным прогнозом. Авторы представляют и обсуждают диагностические и терапевтические аспекты PABC на основе имеющейся литературы, текущих международных клинических рекомендаций и систематического клинического опыта.

Обзор и эпидемиология: насколько распространен PABC?

Рак молочной железы, рак шейки матки, гематологические заболевания (раковые заболевания крови) и меланома являются наиболее распространенными злокачественными новообразованиями, развивающимися во время беременности и лактации. Рак молочной железы и рак шейки матки вместе составляют 50% всех гестационных раков (раков, диагностированных во время беременности), за которыми следуют гематологические раки, составляющие еще 25% случаев гестационного рака. К менее распространенным онкологическим заболеваниям во время беременности относятся рак яичников, щитовидной железы и толстой кишки.

PABC поражает примерно 1 из 3000 беременных женщин, что составляет около 7% всех случаев рака молочной железы у женщин младше 45 лет, 10% — у женщин младше 40 лет и достигает 15,6% у женщин младше 35 лет. Сообщаемая частота PABC составляет 15–35 случаев на 100 000 родов.

Примечательно, что заболеваемость выше в послеродовом периоде, при этом большинство случаев выявляется в течение шести месяцев после родов. Задержка диагноза происходит часто, поскольку физиологические изменения или незначительные расстройства, связанные с беременностью, могут маскировать начальные признаки или симптомы рака молочной железы.

Почему PABC так агрессивен? Особая агрессивность, характерная для этого состояния, объясняется несколькими факторами:

• Молодой возраст на момент постановки диагноза
• Продвинутая стадия T (более крупные или более инвазивные опухоли)
• Высокая частота негативности по рецептору эстрогена (ER) и рецептору прогестерона (PR)
• Высокая частота позитивности по рецептору эпидермального фактора роста человека 2 типа (HER2)
• Более частое лимфоваскулярное проникновение (раковые клетки в кровеносных или лимфатических сосудах)
• Более частое вовлечение лимфатических узлов

В результате клинический исход хуже, а смертность выше у женщин с PABC по сравнению с женщинами, никогда не рожавшими (нерожавшими). Кроме того, лечение PABC может быть ограничено или отложено для обеспечения безопасности плода. У большинства пациентов нет семейного анамнеза рака молочной железы, хотя женщины, носящие мутации гена BRCA, находятся в группе высокого риска развития PABC.

Клиническая картина: какие симптомы должны вызывать опасения?

PABC в основном проявляется персистирующим образованием в молочной железе. В исследовании, включавшем 142 пациентки, у 100% пациенток первым симптомом было самостоятельно обнаруженное образование в молочной железе. Этот вывод согласуется с большей частью имеющейся литературы. Другие симптомы включают:

• Утолщение кожи
• Выделения из соска — кровянистые или гнойные (гнойного характера)
• Вовлечение лимфатических узлов (увеличенные или опухшие лимфатические узлы под мышкой)
• Воспалительные изменения (покраснение, отек, локальное повышение температуры)

Однако во время беременности и лактации происходят несколько физиологических изменений в ткани молочной железы, которые могут маскировать пальпируемые образования и другие признаки рака молочной железы. Кроме того, физикальный осмотр — как самообследование, так и осмотр врачом — в этот период особенно затруднен. Уплотнение и отек (набухание с жидкостью) тканей молочной железы могут вводить в заблуждение при выявлении поражений, увеличивая как частоту ложноотрицательных результатов (пропуск существующего рака), так и частоту ложноположительных результатов (интерпретация чисто физиологических находок как патологических).

Также следует учитывать, что молодые женщины в пременопаузе не проходят скрининг молочной железы с помощью визуализирующих методов часто, что затрудняет выявление непальпируемых образований молочной железы (уплотнений, которые невозможно прощупать).

Авторы подчеркивают ключевой вывод: наличие пальпируемых уплотнений в молочной железе, изменений кожи или негалактных выделений из соска у беременных или кормящих пациенток не следует автоматически считать связанным с их состоянием (например, закупоркой млечного протока или инфекцией). Вместо этого такие находки требуют тщательного клинического осмотра и обследования с применением методов визуализации, чтобы сократить задержку в диагностике и лечении рака молочной железы при беременности.

Визуализирующие методы: как врачи выявляют рак молочной железы у беременных

УЗИ: метод первого выбора

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является методом визуализации первого выбора у женщин с подозрением на РМБП, демонстрируя высокую чувствительность (способность выявлять рак) и высокое отрицательное прогностическое значение (что означает надежное исключение рака при отрицательном результате). Типичный вид РМБП при УЗИ-исследовании представляет собой гипоэхогенное образование (образование, которое выглядит темнее окружающей ткани на УЗИ) с жидкостным компонентом, связанное с центральным некрозом (гибелью ткани в центре опухоли) или кистозной дегенерацией из-за того, что опухоль превышает свое кровоснабжение. Эти образования обычно характеризуются неровными контурами и задним акустическим затенением (акустической тенью за образованием).

В статье приводится пример инвазивной протоковой карциномы у 36-летней женщины на 6-й неделе беременности. Поражение имело типичные характеристики злокачественности: гипоэхогенный паттерн, неровные контуры и заднее затенение. Также был выявлен подозрительный ипсилатеральный подмышечный лимфатический узел с утолщением коры до 7 мм — признак того, что заболевание распространилось на лимфатические узлы.

Однако физиологические изменения, связанные с беременностью и лактацией, могут изменять типичные ультразвуковые признаки. Поэтому новое появление пальпируемого сложного кистозного образования во время беременности и лактации требует взятия образца ткани — его нельзя игнорировать или «списывать» на доброкачественное состояние, такое как галактоцеле (киста, наполненная молоком) или абсцесс (очаг инфекции), если признаки и симптомы не являются strongly suggestive of those benign conditions.

Значение УЗИ молочной железы во время беременности выходит за рамки простого выявления рака молочной железы. Оно также может предоставить информацию о поражении узлов (раке лимфатических узлов) и ответе на неоадъювантную химиотерапию (химиотерапию, проводимую до операции для уменьшения размеров опухолей), а также направлять процедуры биопсии подозрительных поражений. Когда гистопатологический результат взятия образца ткани не соответствует радиологическим находкам, следует рассмотреть хирургическое иссечение (хирургическое удаление поражения).

Маммография: безопасность при соблюдении мер предосторожности

Роль маммографии относительно снижается во время беременности и лактации из-за опасений по поводу облучения плода и увеличения маммографической плотности паренхимы молочной железы (ткани молочной железы), которая возникает в этот период. Как и у небеременных женщин, маммография позволяет визуализировать кальцинаты, образования и архитектурные искажения (искажение нормального паттерна ткани молочной железы). Однако увеличенная маммографическая плотность может снизить чувствительность этого метода.

В статье приводится успокаивающее сообщение о безопасности облучения: в настоящее время маммография считается безопасной во время беременности. Доза облучения от стандартной двусторонней двухпроекции маммограммы составляет менее 3 mGy на проекцию — что эквивалентно примерно 7 неделям фоновой радиации (естественного излучения, которому все мы подвергаемся из окружающей среды). Кроме того, соответствующая защита живота позволяет дополнительно снизить дозу облучения плода.

Согласно последним критериям целесообразности Американского колледжа радиологии (ACR), маммография обычно является уместной и должна использоваться как вспомогательный (дополнительный) инструмент к УЗИ.

Практические рекомендации для кормящих пациенток: женщинам, которые кормят грудью, следует рекомендовать покормить ребенка или сцедить молоко непосредственно перед маммографией, чтобы уменьшить паренхиматозную плотность, связанную с наличием молока. Этот простой шаг улучшает качество и точность изображений.

В статье это иллюстрируется двумя клиническими примерами. 42-летняя женщина на 7-й неделе беременности прошла стандартную маммографию. Как в медиолатеральной косой, так и в краниокаудальной проекциях выявлено плотное irregular mass с неровными контурами, окруженное паренхиматозным искажением и некоторыми контекстуальными кальцификатами между верхними квадрантами левой молочной железы. Второй пример показывает 36-летнюю кормящую женщину через 6 месяцев после родов. На фоне общей повышенной плотности из-за лактации между внутренними квадрантами правой молочной железы видно объемное образование высокой плотности с неровными контурами. В медиолатеральной косой проекции также были очевидны аксилярные лимфаденопатии (увеличенные лимфатические узлы в подмышечной впадине).

МРТ: спорная, но развивающаяся роль

Несмотря на ее очевидное диагностическое превосходство, контрастно-усиленная магнитно-резонансная томография (МРТ) молочной железы в настоящее время не считается безопасным методом во время беременности. Существует две основные проблемы:

1. Воздействие на плод контрастных препаратов на основе гадолиния — эти препараты способны проникать через плацентарный барьер, и их безопасность для плода не установлена
2. Положение лежа на животе (лицом вниз), необходимое для проведения исследования, которое может быть неудобным или проблематичным во время беременности

В результате в настоящее время опыт применения МРТ молочных желез во время беременности ограничен исключительно обследованиями, проведенными до elective аборта, или с использованием протоколов без контрастирования (МРТ без введения контрастного вещества).

В последние годы новые функциональные методы без контрастирования, такие как диффузионно-взвешенная визуализация (DWI), широко исследуются для повышения точности МРТ молочных желез. DWI играет все более важную роль как ценный диагностический инструмент во время беременности и лактации, способствуя более ранней диагностике ПРМЖ.

Недавнее исследование, посвященное роли DWI в качестве самостоятельного метода для беременных пациенток из группы высокого риска или с недавно диагностированной ПРМЖ, показало потенциальную дополнительную диагностическую ценность DWI для неинвазивного подхода к оценке молочных желез во время беременности. Кроме того, то же исследование продемонстрировало, что МРТ молочных желез в положении лежа на животе выполнима и переносима во время беременности, что позволяет дополнительно сократить общее время исследования в первом или втором триместре.

DWI также полезна для пациенток в период лактации. При назначенииWhole-body МРТ с использованием DWI с подавлением фона тела (DWIBS) она может предоставить неинвазивную информацию о наличии рака и отдаленных метастазах (распространении рака на другие части тела). Однако в настоящее время нет опасений по поводу увеличения дозы облучения при проведении цифровой томосинтезной маммографии (вид 3D-маммографии) у беременных или кормящих женщин, что остается рекомендуемым вариантом.

Существуют важные ограничения этого метода, которые пациенты должны понимать:

• Облучение плода (хотя при использовании защиты живота это минимально)
• Использование йодсодержащего контрастного вещества (что повышает риск гипотиреоза — недостаточной функции щитовидной железы — у плода при применении после 12-й недели гестации)
• Связанное с беременностью увеличение фонового паренхиматозного усиления (BPE) — нормального усиления молочных желез на МРТ, — которое, как известно, снижает диагностическую точность контрастно-усиленной визуализации молочных желез

Действительно, из-за выраженного влияния BPE у кормящих пациенток видимость опухоли на МРТ с контрастным усилением была снижена примерно на 60% по сравнению с некормящими контрольными группами, в то время как видимость опухоли при диффузионно-тензорной визуализации (методе без контрастного усиления) была на 138% выше, чем при МРТ с контрастным усилением. Напротив, DWI продемонстрировала более низкую чувствительность в случаях субсантиметрических поражений (поражения размером менее 1 см), особенно в случаях неопухолевого усиления (паттерн накопления контраста, не формирующий четкой массы).

Есть хорошие новости для кормящих женщин: обычно достаточно прекратить грудное вскармливание на 1–2 недели, чтобы снизить уровень BPE и повысить точность МРТ. Аналогично, в период после отлучения (после того как женщина прекращает грудное вскармливание), лактационно-связанное BPE значительно снижается, и эффективность КЭ-МРТ возвращается к оптимальному уровню.

В заключение, существует широкое согласие в том, что УЗИ должно быть методом первого выбора в диагностическом обследовании ПРМЖ. Маммография безопасна при соблюдении надлежащих мер предосторожности, но в настоящее время считается вспомогательным (вторичным) методом по отношению к УЗИ. Роль МРТ в обследовании ПРМЖ остается спорной из-за опасений, связанных с положением лежа на животе и воздействием на плод контрастных препаратов на основе гадолиния. Однако развитие функциональных методов МРТ без контрастирования имеет потенциал для увеличения применения МРТ молочных желез во время беременности и лактации, способствуя более ранней диагностике ПРМЖ.

Гистология: как выглядит рак под микроскопом

Как и у небеременных женщин, инвазивная протоковая карцинома (рак, начинающийся в молочных протоках и проникающий в окружающие ткани) является наиболее распространенным гистологическим типом ПРМЖ, составляя 78–88% случаев, обычно с низкой экспрессией рецептора эстрогена (ER) и рецептора прогестерона (PR). Инвазивная дольковая карцинома (рак, начинающийся в молочных железах или долях) и другие менее распространенные гистологические типы были обнаружены как редкие у пациенток с ПРМЖ.

Статья приводит подробный клинический пример: 36-летняя кормящая пациентка через 6 месяцев после родов прошла КЭ-МРТ молочных желез, которая показала несколько увеличенных, высоко подозрительных лимфатических узлов в правой подмышечной впадине и объемную гетерогенную массу с центральными участками некроза (мертвой ткани) и нечеткими границами, расположенную между внутренними квадрантами правой молочной железы. Гистологическое исследование выявило инвазивную дольковую карциному G2 с ER = 98%, PR = 1%, HER2-отрицательную, и Ki67 = 50% при иммуногистохимии (метод, использующий антитела для обнаружения специфических белков в образцах тканей).

Почему развивается ПРМЖ? Как гормональные изменения, так и транзиторная иммуносупрессия (временное ослабление иммунной системы) во время беременности рассматриваются как причины развития ПРМЖ. Кроме того, инволюция (естественное уменьшение ткани молочной железы после окончания грудного вскармливания) и другие изменения в ткани молочной железы считаются важными факторами риска, поскольку они имеют характеристики провоспалительной микросреды (среды, способствующей воспалению, которое может стимулировать рост рака).

Результаты систематического обзора 14 исследований «случай-контроль», проведенных Marikakis et al., показали, что случаи с отрицательными гормональными рецепторами были более частыми при ПРМЖ, чем у пациентов без ПРМЖ. ПРМЖ часто более агрессивна, имеет высокий гистологический grade (что означает, что раковые клетки выглядят очень аномально и быстро растут) и более позднюю стадию на момент диагностики. Кроме того, была обнаружена более высокая частота воспалительного рака молочной железы (особенно агрессивной формы) по сравнению с небеременными женщинами.

Роль прекращения лактации: Прекращение лактации индуцирует ремоделирование молочной железы (реорганизацию ткани молочной железы), регулируемое фибробластами (клетками соединительной ткани), эндотелиальными клетками (клетками, выстилающими кровеносные сосуды) и иммунными клетками. Активация этих клеток может привести к росту и развитию трансформированных (раковых) клеток. Витро (лабораторное) исследование продемонстрировало, как инволюция молочной железы может способствовать росту существующих опухолевых клеток.

Геномная картина: Недавний обзор исследований о геномном профиле ПРМЖ показал аберрантное (аномальное) экспрессию нескольких онкогенов (генов, которые могут вызывать рак), генов-супрессоров опухолей (генов, которые обычно предотвращают рак), апоптоза (программируемая клеточная гибель) и регуляторов транскрипции (белков, контролирующих экспрессию генов), а также генов, участвующих в механизмах репарации ДНК, пролиферации клеток, иммунном ответе и других значимых биологических процессах. Однако молекулярная природа ПРМЖ остается частично необъясненной, и авторы пришли к выводу, что требуются дополнительные исследования для формулирования заключений и рекомендаций относительно диагностики, прогноза и возможного лечения.

Ключевые молекулярные пути: В ПРРК обогащены два пути: путь рецепторов, связанных с G-белком, и путь серотониновых рецепторов. Повышение (увеличение активности) уровня серотонина может индуцировать канцерогенез (образование рака) за счет клеточной пролиферации; кроме того, путь серотониновых рецепторов также участвует в регуляции экспрессии катепсина S (фермента, вовлеченного в прогрессирование рака), который высоко экспрессируется в нескольких подтипах рака.

Экспрессия HER2 — сложная картина: Экспрессия HER2 при ПРРК неясна. Некоторые авторы обнаружили отрицательную экспрессию во время беременности и лактации с положительной экспрессией после родов или прекращения лактации. Это может быть вторично связано со стабильно высоким уровнем эстрогена во время беременности, что приводит к даунрегуляции (снижению) экспрессии рецепторов эстрогена в некоторых клеточных линиях. Напротив, другие авторы описали гиперэкспрессию (слишком много HER2).

Среди них Баэ и соавт. оценили 2 810 случаев у женщин младше 40 лет с раком молочной железы, включая 40 случаев ПРРК и 2 770 случаев рака молочной железы, не связанного с беременностью. Они обнаружили, что при ПРРК наблюдается более высокая гиперэкспрессия HER2 (38,5% случаев). Возможное объяснение, данное авторами, заключается в том, что этот рецептор играет важную роль в эмбриогенезе (развитии эмбриона) и развитии некоторых тканей, таких как легкие, кожа, кишечник, мышцы, сердце и нервная ткань. В двух других исследованиях не было обнаружено различий в отношении гиперэкспрессии HER2 между пациентами с ПРРК и контрольной группой. Однако в одном исследовании не было различий в семейном анамнезе рака молочной железы между двумя группами, а в другом исследовании только 8 из 41 пациентки без ПРРК были первородящими, а 33 были диагностированы более чем через 1 год после родов. Различия между пациентами с ПРРК и контрольной группой в каждом из исследований, вероятно, могут объяснить этот результат.

WT1 и p63 — новые биомаркеры: Ген супрессора опухолей Wilms tumor 1 (WT1) был первоначально идентифицирован в опухолях Вильмса (тип рака почки у детей). Он участвует в эмбриогенезе многих органов, регулируя множество генов-мишеней и сигнальных путей. Кроме того, он был обнаружен в некоторых опухолях, что предполагает, что WT1 также может функционировать как онкоген (ген, способствующий развитию рака). У пациенток с раком молочной железы экспрессия WT1 ассоциируется с высоким гистологическим grade, отрицательным статусом рецептора эстрогена и HER2-подтипом. При ПРРК экспрессия WT1 была существенно повышена в сосудистых структурах (кровеносных сосудах) инвазивного компонента рака по сравнению с таковой при не-ПРРК.

P63 является членом семейства p53 (семейства белков-супрессоров опухолей). Он экспрессируется в миоэпителиальных клетках протоков (клетках, окружающих млечные протоки) и дольках и необходим для развития молочной железы. Исследование показало, что эпителиальные клетки с аберрантной экспрессией WT-1 и p63 не экспрессировали рецепторы эстрогена или рецепторы прогестерона и имели более высокий индекс пролиферации (что означает, что клетки делятся быстрее — признак более агрессивного рака).

Ki-67: Ki-67 — это ядерный белок и биомаркер клеточной пролиферации — он показывает врачам, как быстро делятся раковые клетки. Высокий индекс Ki-67 (например, 50% в приведенном выше примере) указывает на быстро растущую опухоль, что имеет последствия для принятия решений о лечении и прогноза.

Клинические последствия для пациентов

Для женщин, у которых диагностирована ПРРК, этот обзор содержит несколько важных сообщений. Во-первых, диагноз рака молочной железы во время беременности не означает, что лечение должно быть отложено до родов. Авторы четко указывают, что следует избегать отсрочки лечения до родов или после окончания лактации, так как задержка ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

Во-вторых, диагностический путь хорошо установлен. Ультразвуковое исследование должно быть первым методом, применяемым при любых подозрительных симптомах со стороны молочной железы во время беременности или лактации. Если результаты УЗИ неясны или вызывают подозрение, маммографию можно безопасно выполнить с защитой живота. Радиационное воздействие минимально — эквивалентно примерно 7 неделям фонового облучения.

В-третьих, пациентам следует знать, что нагрубший и отечный вид ткани молочной железы во время беременности и лактации может вводить в заблуждение при выявлении поражений, увеличивая как частоту ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов. Ключевой момент заключается в том, чтобы не игнорировать симптомы. Стойкое уплотнение в молочной железе, изменения кожи или выделения из сосков никогда не должны автоматически списываться на нормальные изменения при беременности.

Наконец, необходимо мультидисциплинарное ведение. В обзоре подчеркивается необходимость командного подхода, включающего радиологов, хирургов, онкологов, патоморфологов и акушеров-гинекологов, работающих вместе для оптимизации исходов как для матери, так и для ребенка. Женщины с ПРРК должны ожидать скоординированной помощи, которая решает не только вопросы рака, но и психологические аспекты столкновения с диагнозом рака в такой уязвимый период жизни.

Ограничения текущих знаний

Это обзорная статья, что означает синтез существующих исследований, а не представление новых данных исследования. Авторы отмечают, что несколько аспектов ПРРК остаются плохо изученными:

• Молекулярная природа ПРРК остается частично необъясненной, и требуются дополнительные исследования для формулирования выводов и рекомендаций относительно диагностики, прогноза и возможного лечения
• Паттерны экспрессии HER2 при ПРРК непоследовательны в различных исследованиях — некоторые показывают гиперэкспрессию, другие не показывают различий по сравнению с не-ПРРК, а третьи показывают отрицательную экспрессию во время беременности с положительной экспрессией после родов
• Точные причины агрессивности ПРРК не полностью установлены, хотя выявлено несколько способствующих факторов
• Исследования МРТ во время беременности ограничены; текущий опыт ограничен обследованиями до выбранного аборта или использованием протоколов без контрастного усиления
• Исследования DWI как самостоятельного метода визуализации во время беременности ограничены, хотя и многообещающи

Пациентам также следует понимать, что, хотя статистика показывает агрессивность ПРРК, это выводы на уровне популяции. Каждый индивидуальный случай уникален, и решения о лечении должны быть персонализированы на основе конкретных характеристик опухоли (статус рецепторов, grade, стадия) и срока беременности.

Рекомендации для пациентов

На основе выводов обзора ниже приведены практические рекомендации для пациентов и их семей:

1. Не игнорируйте симптомы. Если вы ощущаете стойкое уплотнение в молочной железе, замечаете изменения кожи или выделения из соска (особенно кровянистые или гнойные) во время беременности или в период грудного вскармливания, незамедлительно обратитесь за медицинской помощью. Не полагайте, что это просто закупорка млечного протока или нормальное изменение при беременности.
2. Потребуйте соответствующего обследования. Обсудите с врачом проведение УЗИ молочных желез в качестве первичного исследования. Если результаты УЗИ неясны или вызывают подозрения, обсудите целесообразность маммографии с защитой области живота. Это безопасно — доза облучения минимальна и эквивалентна примерно 7 неделям естественного фонового излучения.
3. Сцедите молоко перед обследованием. Если вы кормите грудью и вам需要做 маммографию, немедленно опорожните молочные железы перед процедурой. Это снижает плотность молочной железы за счет молока и улучшает качество изображения.
4. Понимайте важность биопсии. Если обнаружено подозрительное образование, для подтверждения или исключения рака необходимо взятие образца ткани (биопсия). Сложную кистозную массу во время беременности нельзя считать доброкачественной без гистологического исследования.
5. Обратитесь к мультидисциплинарной команде. В идеале ваше лечение должно координироваться командой специалистов — маммологом-радиологом, хирургом по заболеваниям молочной железы, онкологом-химиотерапевтом, патологоанатомом и акушером высокого риска, имеющим опыт ведения пациентов с ПАРМЖ и способных согласовать план вашего лечения.
6. Спросите о возможности МРТ. Если вы беременны или кормите грудью, обсудите с врачом-радиологом, могут ли в вашем случае подойти бесконтрастные методы МРТ, такие как диффузионно-взвешенная визуализация (DWI). Стандартную МРТ с контрастным усилением обычно избегают во время беременности из-за опасений по поводу гадолиния.
7. Если вы кормите грудью, обсудите временные рамки. Если требуется МРТ, прекращение грудного вскармливания на 1–2 недели обычно достаточно для снижения фоновой паренхиматозной контрастирования и повышения диагностической точности. Ваша медицинская команда поможет взвесить преимущества продолжения грудного вскармливания против необходимости точной диагностики.
8. Не откладывайте лечение. В обзоре подчеркивается, что задержка лечения до родов или после завершения лактации связана с худшими исходами. Современные протоколы лечения могут быть адаптированы для защиты плода при эффективном лечении матери.
9. Рассмотрите возможность генетического консультирования. Хотя у большинства пациентов с ПАРМЖ нет семейной истории рака молочной железы, носители мутации BRCA находятся в группе высокого риска. Генетическое консультирование может быть целесообразным, особенно для молодых пациенток.

Заключительное сообщение авторов ясно: наличие прощупываемых уплотнений в молочной железе, изменений кожи или немолокообразных выделений из соска у беременных или кормящих пациенток никогда не следует автоматически списывать на саму беременность или грудное вскармливание. Эти проявления требуют тщательного клинического осмотра и инструментального обследования для сокращения задержки в диагностике и лечении ПАРМЖ.

Часто задаваемые вопросы

Что такое рак молочной железы, ассоциированный с беременностью (ПАРМЖ)?

ПАРМЖ — это рак молочной железы, диагностированный во время беременности, в течение первого года после родов или в период грудного вскармливания. Это редкое заболевание, поражающее примерно 1 из 3000 беременных женщин, но оно является одним из самых распространенных видов рака при беременности, и его частота увеличивается.

Какие симптомы рака молочной железы беременным или кормящим женщинам нельзя игнорировать?

Стойкое уплотнение в молочной железе является наиболее распространенным симптомом, наблюдаемым почти во всех случаях. Другие тревожные признаки включают утолщение кожи, кровянистые или гнойные выделения из соска, увеличение лимфоузлов подмышечной впадины, покраснение или локальное повышение температуры. Эти симптомы не следует считать нормальными изменениями при беременности или закупоркой млечного протока.

Какой метод визуализации является методом первого выбора для оценки уплотнения в молочной железе во время беременности?

УЗИ является методом визуализации первого выбора при подозрении на рак молочной железы, ассоциированный с беременностью. Оно обладает высокой чувствительностью и надежно исключает рак при отрицательных результатах. УЗИ также может направлять биопсию и оценивать лимфоузлы. Маммография используется как дополнительный метод, когда результаты УЗИ неясны или вызывают подозрения.

Можно ли использовать МРТ молочной железы во время беременности или в период грудного вскармливания?

Стандартную МРТ с контрастным усилением обычно избегают при беременности из-за опасений по поводу проникновения гадолиния через плаценту. Однако новые бесконтрастные методы МРТ, такие как диффузионно-взвешенная визуализация (DWI), показывают перспективность и изучаются. У кормящих женщин прекращение грудного вскармливания на 1–2 недели повышает точность МРТ.

Почему рак молочной железы, связанный с беременностью, часто протекает агрессивно?

РМЖБ обычно диагностируется у более молодых пациенток и на более поздних стадиях. Он чаще бывает отрицательным по рецепторам эстрогена и прогестерона, чаще положителен по HER2 и с большей вероятностью вовлекает лимфатические узлы и кровеносные сосуды. Эти особенности приводят к худшим исходам по сравнению с раком молочной железы у женщин, которые никогда не рожали.

Стоит ли получить второе мнение по диагнозу и плану лечения рака молочной железы, связанного с беременностью?

Да, для рака молочной железы, связанного с беременностью (РМЖБ), настоятельно рекомендуется получить второе мнение. Это редкое и агрессивное заболевание, а решения о лечении сложны, поскольку должны балансировать между исходами для матери и безопасностью плода. Второе мнение может подтвердить диагноз, оценить результаты визуализации и патологического исследования, а также убедиться, что план лечения соответствует текущим рекомендациям, которые подчеркивают важность избегания задержек в лечении. Поскольку РМЖБ часто проявляется агрессивными признаками, экспертная оценка имеет решающее значение. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые вторые мнения экспертов.

Информация об источнике

Original Article Title: Pregnancy-Associated Breast Cancer- A Diagnostic and Therapeutic Challenge RADIOLOGY

DOI: 10.3390/diagnostics13040604

Authors: Francesca Galati, Valentina Magri, Paula Andrea Arias-Cadena, Giuliana Moffa, Veronica Rizzo, Marcella Pasculli, Andrea Botticelli, and Federica Pediconi

Journal: Diagnostics, 2023, Volume 13, Article 604

DOI: 10.3390/diagnostics13040604

Institution: Department of Radiological, Oncological and Pathological Sciences, Sapienza-University of Rome, Italy, and Clinica Imbanaco, Cali, Colombia

Publication Date: Published 7 February 2023 (Received 3 January 2023; Revised 31 January 2023; Accepted 3 February 2023)

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных в журнале с открытым доступом под лицензией Creative Commons Attribution (CC BY).