Ультразвуковое исследование: ключевой инструмент для предотвращения инсультов и инфарктов

Оглавление

• Ключевые моменты
• Почему это исследование важно
• Проблемы традиционных измерений ультразвуком
• Общая площадь бляшек: лучшее измерение
• Лечение артерий вместо факторов риска
• Почему некоторые пациенты не реагируют на лечение
• 3D-ультразвук: объем бляшки и объем стенки сосуда
• Выявление опасных бляшек
• Транскраниальная допплерография: обнаружение тромбов и пороков сердца
• Что это означает для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Нагрузка бляшками в сонной артерии, измеряемая с помощью ультразвука, предсказывает риск инфаркта миокарда и инсульта гораздо лучше, чем толщина интима-медиа (IMT).
• Подход «лечение артерий» снизил 2-летний риск инсульта и инфаркта миокарда более чем на 80% у пациентов из группы высокого риска.
• Ультразвуковое исследование может выявлять опасные особенности бляшек, такие как эхоредукция и изъязвление, что значительно повышает риск инсульта.
• Транскраниальная допплерография обнаруживает микроэмболы при стенозе сонных артерий, выявляя 15,6% годовой риск инсульта по сравнению с 1% без него.
• Токсины кишечного происхождения, такие как ТМАО, могут объяснять прогрессирование бляшек даже при низком уровне ЛПНП, что предполагает возможность помощи со стороны изменений в диете.

Почему это исследование важно

Инсульт остается одной из ведущих причин смертности и инвалидности во всем мире, и его бремя растет по мере старения нашего населения. В этой обзорной статье, написанной ведущим экспертом в области профилактики инсульта, обосновывается тезис о том, что ультразвуковое исследование — безопасная, недорогая и широко доступная технология визуализации — недостаточно используется в борьбе с инсультом.

Большинство людей думают об ультразвуке как о технологии, используемой для наблюдения за ребенком во время беременности. Но у ультразвука есть и другие медицинские применения, включая исследование сонных артерий на шее, которые снабжают кровью мозг. Когда эти артерии сужаются или блокируются из-за накопления жировых отложений, называемых бляшками, может произойти инсульт. Хорошая новость заключается в том, что ультразвук может обнаружить эту бляшку на ранней стадии, точно измерить ее и даже помочь врачам решить, каким пациентам требуется агрессивное лечение.

В статье описывается несколько способов использования ультразвука для профилактики инсульта, включая измерение объема бляшек (сколько бляшек присутствует), оценку уязвимости бляшек (насколько опасна бляшка) и обнаружение микроэмболов (крошечных тромбов, которые попадают в мозг). Каждое из этих применений подтверждается конкретными результатами исследований, которые подробно изложены ниже.

Проблема с традиционными измерениями ультразвука

На протяжении десятилетий врачи использовали измерение, называемое толщиной интима-медиа (IMT), для оценки «доклинического атеросклероза» (раннего уплотнения и сужения артерий). IMT измеряет толщину двух внутренних слоев стенки артерии. Однако в этом обзоре утверждается, что развилось распространенное заблуждение: IMT на самом деле не представляет собой истинный атеросклероз.

Согласно Мангеймскому консенсусу (международному соглашению о том, как измерять IMT), IMT является биологически, патологически и генетически отличным от атеросклероза состоянием. В статье на этот счет сказано прямо: «Это распространенное заблуждение, что IMT представляет собой „доклинический атеросклероз“, не должно продолжаться».

Некоторые исследования, которые, как кажется, показывают, что IMT предсказывает сердечно-сосудистый риск, на самом деле объединяли толщину бляшки с IMT в своих измерениях, что смешивает пациентов с бляшками и пациентов без бляшек. При строгом измерении в соответствии со стандартами Мангеймского консенсуса IMT является лишь слабым — или даже отсутствующим — предиктором риска. Кроме того, прогрессирование IMT во времени не предсказывает риск инфарктов или инсультов. Это критическое различие, поскольку неточное измерение может привести либо к ненужному беспокойству, либо к ложному успокоению.

Общая площадь бляшки: гораздо более сильное измерение

Вместо измерения толщины стенки артерии команда доктора Спенса продвигает другой подход: измерение общей площади бляшки (TPA). Это делается путем обведения контура каждой бляшки, видимой на ультразвуке, в плоскости, где она имеет наибольший размер. Измеряются все бляшки с обеих сторон шеи, от ключицы до угла челюсти, и сумма всех площадей бляшек дает общую площадь бляшки.

Это измерение удивительно просто выполнить. Его можно обучить любого опытного ультразвукового техника за один день, и оно обладает высокой надежностью: внутриклассовый коэффициент корреляции для повторных измерений составляет 0,94, что означает очень высокую согласованность результатов при измерении одного и того же пациента дважды. Этот метод был изобретен в лаборатории доктора Спенса в 1986 году Марией Дичикко, зарегистрированным сосудистым технологом.

Начиная с 1995 года команда начала регулярно измерять TPA в своих клиниках профилактики сосудистых заболеваний. К 2002 году у них были сильные доказательства того, что TPA предсказывает сердечно-сосудистый риск гораздо лучше, чем традиционные шкалы риска. Вот ключевые цифры из их исследований:

• Пациенты были разделены на четыре группы (квартили) в зависимости от площади бляшки.
• 5-летний риск инсульта, инфаркта или сосудистой смерти составил 5,6% для самого низкого квартиля, 10,7% для второго, 13,9% для третьего и 19,5% для самого высокого квартиля.
• Эти результаты были рассчитаны после поправки на возраст, пол, артериальное давление, уровень холестерина в сыворотке, курение (пакет-годы), диабет, общий гомоцистеин плазмы, а также лечение артериального давления и холестерина.

Другими словами, пациент из самого высокого квартиля площади бляшки имел более чем в три раза больший риск по сравнению с пациентом из самого низкого квартиля. Это было гораздо более сильным предиктором, чем известная шкала риска Фрамингем, которая оценивает риск только на основе традиционных факторов риска.

Объем бляшки сонной артерии также высоко коррелирует с оценками коронарного кальция — еще одним сильным предиктором сердечного риска, — но ультразвук имеет два основных преимущества: он стоит дешевле и не подвергает пациентов воздействию радиации. Кроме того, было обнаружено, что прогрессирование бляшек происходит у половины пациентов несмотря на обычную терапию. Пациенты, у которых прогрессировала бляшка, имели удвоенный риск по сравнению с пациентами со стабильной бляшкой или регрессией. Регрессия (уменьшение) бляшки произошла только у 25% пациентов. Это стало предупреждением: обычная терапия не помогала половине их пациентов.

Лечение артерий вместо лечения факторов риска

В 2003 году клиника доктора Спенса внедрила совершенно новый подход к профилактике сосудистых заболеваний. Вместо того чтобы ограничиваться достижением целевых уровней таких факторов риска, как артериальное давление и холестерин ЛПНП (так называемый «плохой» холестерий), новой целью стало остановка прогрессирования образования бляшек или даже достижение их регрессии. Эту концепцию можно кратко сформулировать так: «Лечение артерий без измерения объема бляшек было бы равносильно лечению артериальной гипертензии без измерения артериального давления.»

Результаты были впечатляющими. К 2010 году стало ясно, что этот подход значительно снизил риск у пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий (БССА) — состоянием, при котором сонные артерии сужены, но у пациента еще не было таких симптомов, как инсульт или транзиторная ишемическая атака («мини-инсульт»). Соотношение пациентов, у которых бляшки регрессировали, по сравнению с теми, у которых они прогрессировали, изменилось: теперь только около четверти пациентов имели прогрессирование бляшек, в то время как примерно у половины наблюдалась их регрессия.

Дополнительные улучшения, наблюдаемые после внедрения этого подхода:

• Процент пациентов с микроэмболами при транскраниальной допплерографии (сильный предиктор риска, обсуждаемый ниже) снизился с 12,6% до 3,7%.
• Скорость прогрессирования бляшек сонных артерий значительно снизилась.
• Двухлетний риск инсульта и инфаркта миокарда снизился на более чем 80%.

Эта цитата из статьи подчеркивает практическое значение: «После внедрения подхода „лечения артерий“... риск инсульта и инфаркта миокарда за 2 года снизился более чем на 80%». Изменения бляшек можно наблюдать в клинически значимые сроки — иногда даже в течение 3 месяцев, как показал случай, когда площадь бляшки у пациента уменьшилась с 28 мм² до 19 мм² за 13 недель после корректировки схемы медикаментозной терапии.

Почему некоторые пациенты не реагируют на лечение: связь с микробиомом кишечника

После лечения более 4000 пациентов по подходу «лечение артерий» исследователи заметили важное: у некоторых пациентов атеросклероз не мог быть объяснён традиционными факторами риска. Эти пациенты были необычайно устойчивы даже к интенсивной медикаментозной терапии. Ни исходный уровень холестерина ЛПНП, ни изменение уровня холестерина ЛПНП в течение года не предсказывали, будет ли прогрессировать или регрессировать их бляшка.

Даже среди пациентов с уровнем холестерина ЛПНП ниже 1 ммоль/л (19 мг/дл) — что является экстремально низким показателем по любым стандартам — у половины все равно наблюдалось прогрессирование бляшек. Интересно, что исследователи отметили: это часто были пациенты, получавшие наиболее интенсивное лечение, что указывает на то, что их атеросклероз был обусловлен факторами, отличными от холестерина. Два фактора, которые действительно предсказывали устойчивость к терапии, — это возраст и функция почек. Это привело к ключевой гипотезе: метаболические токсины, которые в норме выводятся почками, могут объяснять значительную долю «необъяснимого атеросклероза».

Пациенты с почечной недостаточностью имеют экстремально высокий сердечно-сосудистый риск. У них в крови повышены уровни нескольких токсинов, включая гомоцистеин, асимметричный диметиларгинин (АДМА, который блокирует оксид азота — молекулу, расслабляющую кровеносные сосуды), тиоцианат (мощный фактор, усиливающий окислительный стресс) и токсичные метаболиты, вырабатываемые кишечным микробиомом из пищевых прекурсоров, таких как карнитин (содержится в красном мясе) и фосфатидилхолин (содержится в желтке яйца).

В 2016 году исследователи оценили, что общий уровень гомоцистеина в плазме объяснял лишь около 20% влияния почечной дисфункции на атеросклероз. Они выдвинули гипотезу о том, что токсичные метаболиты из микробиома кишечника могут играть большую роль. В 2018 году они сообщили о прорывном открытии:

• Уровни триметиламин-N-оксида (ТМАО), p-крезилсульфата и двух других метаболитов были значительно выше у пациентов с необъяснимым атеросклерозом (тех, у кого бляшек больше, чем можно предсказать по факторам риска), по сравнению с пациентами, чей атеросклероз объяснялся традиционными факторами риска.
• Те же самые метаболиты были значительно ниже у «защищенных» пациентов — тех, у кого было мало бляшек или вообще не было, несмотря на высокие уровни традиционных факторов риска.

Различия были поразительными. Для ТМАО значение P составило 0,005; для p-крезилсульфата P = 0,0001. В статистическом смысле значение P ниже 0,05 означает, что результат крайне маловероятно получилась из-за случайности, а значение 0,0001 означает, что вероятность того, что находка является случайной, составляет всего 0,01%. Дополнительные метаболиты — p-крезилглюкуронид и фенилацетилглутамин — также показали высоко значимые различия (P=0,0001 для обоих).

В модели линейной регрессии как ТМАО, так и p-крезилсульфат были значимыми предикторами объема бляшек, даже когда из модели исключались другие факторы, такие как пол, диабет, уровень холестерина в сыворотке и диастолическое артериальное давление. Это исследование указывает на увлекательную возможность: изменение диеты (для снижения выработки этих кишечных токсинов) может стать новым способом профилактики сердечных заболеваний и инсульта у пациентов, не реагирующих на стандартное лечение.

3D-УЗИ: Измерение объема бляшки и объема стенки сосуда

В то время как 2D-УЗИ измеряет площадь бляшки, 3D-УЗИ идет дальше, измеряя общий объем бляшки (ОВБ) и объем стенки сосуда (ОСС). Эти методы, разработанные доктором Фенстером и коллегами, включают ручную сегментацию поперечных срезов бляшек — процесс довольно трудоемкий и требующий значительной подготовки. На получение сертификата для надежного выполнения измерений уходит несколько месяцев, и примерно треть людей просто не может выполнять их хорошо (некоторые слишком перфекционисты и не могут принять решения о границах, другие же слишком небрежны).

Однако измерение изменений объема бляшки в 3D является наиболее эффективным способом оценки влияния терапии на атеросклероз. Вот почему другие методы уступают:

• Толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) изменяется всего примерно на 1,5 мм в год, а пространственное разрешение каротидного УЗИ составляет около 3 мм. Это означает, что невозможно измерить изменение ТИМ у конкретного пациента в клинически значимые сроки.
• Объем выборки для исследований ТИМ при оценке антиатеросклеротической терапии составляет примерно 300 пациентов на группу, которые наблюдаются в течение 2 лет.
• Исследования с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), изучающие коронарные артерии, требуют примерно 200 пациентов на группу, наблюдаемых в течение 2 лет. Поскольку коронарные бляшки присутствуют по всей длине зоны сканирования, измерение изменения сводится к одному измерению: средней толщине бляшки.

Каротидные бляшки, напротив, являются фокальными (они возникают в отдельных местах), поэтому они могут изменяться в трех измерениях: длина, толщина и окружное распространение. Это означает, что объем выборки и продолжительность исследований могут быть значительно меньше для исследований объема бляшек в 3D по сравнению с другими методами.

Ярким доказательством этой эффективности стало исследование, опубликованное в 2002 году. В исследовании пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии исследователи обнаружили значительное снижение объема бляшки при приеме аторвастатина (препарата из группы статинов) по сравнению с плацебо всего за 3 месяца, в котором участвовали лишь 17 пациентов, рандомизированных в группу плацебо, и 21 пациент в группу аторвастатина. Результаты были впечатляющими:

• Объем бляшки сонной артерии увеличился на +16,81 ± 74,10 мм³ у пациентов, принимавших плацебо.
• У пациентов, принимавших аторвастатин, наблюдалась регрессия на −90,25 ± 85,12 мм³.
• Разница была статистически высоко значимой (P<0.0001).

Для пациентов, у которых еще нет бляшек в сонной артерии, 3D-УЗИ измерение объема стенки сосуда (VWV) превосходит ТИМ, поскольку динамический диапазон значительно шире, а способность выявлять изменения со временем гораздо выше. В диетологическом исследовании с участием всего 140 человек снижение артериального давления при потере веса было тесно связано со снижением VWV в течение 2 лет — результат, который потребовал бы значительно большего объема исследования при использовании ТИМ.

Выявление опасных бляшек: Эхогенность, Язвенный дефект и Текстура

Не все бляшки одинаково опасны. Некоторые бляшки стабильны и маловероятно вызовут проблемы, тогда как другие являются «уязвимыми» и склонны к разрыву, что приводит к инсульту. Когда у пациента есть бессимптомный стеноз сонной артерии (БСС), общий риск инсульта теперь ниже при интенсивной медикаментозной терапии, чем при стентировании или хирургической эндартерэктомии. Поэтому крайне важно выявить небольшое число пациентов (возможно, 10–15%), которые действительно получат пользу от инвазивного вмешательства. УЗИ предлагает несколько способов выявления этих пациентов с высоким риском.

Эхогенность: «Черный» признак опасности бляшки

На изображении УЗИ некоторые бляшки выглядят темными («эхолюцентными»), поскольку содержат мягкий материал, такой как тромб (сгусток крови) или липид (жир). Бляшки, которые являются эхолюцентными — особенно те, у которых есть большая юксталуминальная черная зона (JBA), черная область прямо рядом с просветом артерии, — несут более высокий риск инсульта.

Доктор Николаидис и коллеги изучали 324 пациента со стенозом сонной артерии 50–99%. Они обнаружили, что две особенности в particular были независимыми предикторами наличия гемисферических симптомов (симптомов, затрагивающих одну сторону мозга):

• Средняя серая шкала стеноза (GSM) ≤ 15 (что означает, что блявка была очень темной на УЗИ)
• JBA ≥ 8 мм² (большая черная область, прилегающая к просвету артерии)

Это сочетание выявило группу высокого риска с отношением шансов (OR) 6.7 (95% доверительный интервал: 4.08–10.91, P<0.001). Простыми словами, пациенты с этими УЗИ-признаками были почти в 7 раз более склонны иметь симптомы, связанные с их заболеванием сонной артерии. Кроме того, доктор Маркус и коллеги обнаружили, что сочетание эхолюцентности с микроэмболами при транскраниальной допплерографии было связано с заметным увеличением риска инсульта.

Язвенный дефект: Кратеры в бляшке

Язвы бляшки представляют собой кратерообразные разрывы на поверхности бляшки. Они опасны, поскольку обнажают внутреннее содержимое бляшки для кровотока, что может спровоцировать образование тромба. Исследование NASCET (Североамериканское исследование симптоматической эндартерэктомии сонной артерии) показало, что выявление язвы бляшки при ангиографии предсказывало более высокий риск инсульта. Однако ангиограммы показывают только просвет (внутренний канал артерии). Лучший способ оценки язвенного дефекта сонной артерии — с помощью 3D-УЗИ, которое позволяет детально визуализировать поверхность бляшки.

В 2011 году команда доктора Спенсера сообщила о важных выводах относительно язв:

• У пациентов с 3 и более язвами в одной или обеих сонных артериях риск был очень схож с риском у пациентов с микроэмболами, выявленными при транскраниальной допплерографии (ТКДГ).
• У 4% пациентов было ≥3 язвы, у 6% — микроэмболы, а у 10% — либо микроэмболы, либо ≥3 язвы.
• Пациенты с 3 и более язвами в одной из сонных артерий были значительно более склонны к инсульту или смерти в течение 3 лет: 18% против 2% (P=0,03), независимо от того, на какой стороне находились язвы.
• 3-летний риск инсульта или смерти составлял 20% при наличии микроэмболов против 2% без них (P<0,003).
• Годовая частота инсультов на той же стороне, что и поражение сонной артерии, составляла всего 0,8% — это напоминает нам о том, что, хотя общий риск низок, он концентрируется в выявляемых группах высокого риска.

В 2014 году команда пошла дальше и оценила объем язвы как предиктор риска. Среди 349 пациентов, наблюдавшихся в течение 5 лет, у тех, у кого общий объем язвы составлял ≥5 мм³, был значительно более высокий риск инсульта, транзиторной ишемической атаки (ТИА или «мини-инсульта») или смерти (P=0,009), а также более высокий риск комбинированной конечной точки: инсульт/ТИА/смерть/инфаркт миокарда/реваскуляризация (P=0,017).

Фактура бляшки: окно в состав бляшки

Новым направлением в исследованиях ультразвука является анализ фактуры бляшки с помощью компьютерной обработки радиочастотных сигналов от сонной артерии при УЗИ. Эти сложные математические анализы оценивают распределение интенсивности пикселей внутри бляшек, давая такие параметры фактуры, как зернистость или контрастность.

Исследования показали, что эти меры фактуры могут дифференцировать симптомных и бессимптомных пациентов, и они оказались превосходящими оценку формы бляшки. Они также лучше предсказывали сердечно-сосудистые события, чем комбинация истории событий и традиционных характеристик бляшки, таких как площадь бляшки и медиана серого цвета.

В 2014 году исследователи оценили 298 пациентов с атеросклерозом сонных артерий с помощью 3D-УЗИ на исходном уровне и снова через 1 год. Они измеряли объем бляшки сонной артерии и 376 показателей фактуры бляшки, затем наблюдали за пациентами до 5 лет (медиана наблюдения 3,12 года, диапазон 0,77–4,66 года) по поводу инфарктов миокарда, ТИА и инсультов. Результаты были ясными:

• Изменения фактуры бляшки в сочетании с общим объемом бляшки обеспечили наилучший предиктор сосудистых событий.
• В многомерном анализе регрессии Кокса изменения фактуры бляшки (медиана отношения рисков 1,4, P<0,001) и общий объем бляшки (медиана отношения рисков 1,5 на каждые 100 мм³, P<0,001) были значимыми предикторами.
• Напротив, шкала риска Фрамингема не была значимым предиктором в этой модели.

Отношение рисков (hazard ratio) 1,4 означает, что с каждым увеличением на единицу показателя изменения фактуры риск события возрастал на 40%. Аналогично, каждое увеличение объема бляшки на 100 мм³ повышало риск на 50%. Тот факт, что эти ультразвуковые показатели превзошли хорошо зарекомендовавшую себя шкалу риска Фрамингема, является примечательным.

Транскраниальная допплерография: выявление тромбов и пороков сердца

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) — это особый вид ультразвука, который использует звуковые волны для измерения кровотока в сосудах головного мозга. Она имеет три основных применения в профилактике инсульта: оценка внутричерепного стеноза (сужения артерий внутри мозга), выявление микроэмболов у пациентов с сонным стенозом и выявление открытого овального окна (ООО).

Выявление эмболов при ТКДГ: поиск «улики» — микроэмболов

Обнаружение микроэмболов — крошечных частиц или тромбов, движущихся по кровотоку к мозгу, — возможно, является наиболее достоверным способом выявления пациентов с бессимптомным сонным стенозом, находящихся в группе высокого риска. Микроэмболы проявляются как характерные высокочастотные транзиторные сигналы на дисплее ТКДГ, часто сопровождающиеся характерным щелкающим звуком.

В 2005 году исследователи сообщили о результатах у 319 пациентов с бессимптомным сонным стенозом. Результаты были поразительными:

• У 10% пациентов было обнаружено два или более микроэмболов в течение одного часа мониторинга.
• У этих пациентов 1-летний риск инсульта составлял 15,6%.
• У пациентов без микроэмболов 1-летний риск составлял всего 1%.

Это разница в риске в 15 раз, что делает обнаружение эмболов с помощью ТЦД чрезвычайно мощным инструментом для стратификации риска. Клинические последствия очевидны: пациенты с микроэмболами могут получить пользу от вмешательств, таких как эндартерэктомия сонной артерии (хирургическое удаление бляшек) или стентирование, которые несут периоперационный риск инсульта или смерти около 3–4%. Однако пациентам без микроэмболов было бы лучше лечить исключительно интенсивной медикаментозной терапией, поскольку их низкий риск не оправдывает риски хирургического вмешательства.

В 2010 году исследователи сообщили о результатах у 468 пациентов (199 были набраны до 2003 года и 269 после 2003 года) и подтвердили, что интенсивная медикаментозная терапия снижает процент пациентов с микроэмболами, как описано в подходе «лечение артерий» выше.

Исследования ТЦД с солевой водой: лучший способ обнаружения ПАО

Открытое овальное окно (ПАО) — это небольшое клапанообразное отверстие между верхними камерами сердца, которое не закрывается полностью после рождения. У некоторых людей это отверстие может позволять тромбам проходить из правой половины сердца в левую, минуя фильтрующую систему легких. Это называется парадоксальной эмболией — тромб делает «неправильный поворот» и попадает в мозг вместо легких, вызывая инсульт.

Даже среди пациентов с криптогенным инсультом (инсультом с неопределенной причиной) приблизительно половина ПАО является случайной находкой, то есть существует случайно, не вызывая инсульт. Это затрудняет определение того, было ли ПАО реальной причиной инсульта или просто сопутствующим фактором. Поэтому важно иметь способы выявления тех пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от процедур закрытия ПАО.

Клинические признаки, указывающие на то, что инсульт может быть вызван парадоксальной эмболией, включают:

• Длительное сидение (что увеличивает риск образования тромбов в ногах)
• Одышка (одышка) в начале инсульта
• Низкий уровень кислорода (pO₂) и углекислого газа (pCO₂) в крови в момент инсульта
• Анамнез глубокого венозного тромбоза (тромб в ноге)
• Анамнез тромбоэмболии лёгочной артерии (тромб в легких) или варикозного расширения вен
• Анамнез апноэ во сне
• Пробуждение с симптомами инсульта (вероятно, связанное с апноэ во сне)

Хотя чреспищеводная эхокардиография (ЧТЭхоКГ) — ультразвуковое исследование, выполняемое через пищевод, часто считается золотым стандартом для диагностики ПАО, в статье делается важное утверждение: исследования ТЦД с солевой водой на самом деле более чувствительны для обнаружения ПАО, а размер правокровевого шунта (RLS), измеренный с помощью ТЦД, более предсказуем относительно рецидива инсульта, чем само наличие ПАО при ЧТЭхоКГ. Это связано с тем, что ТЦД может количественно оценить, сколько крови шунтируется через ПАО, а не просто констатировать наличие ПАО.

Что это означает для пациентов

Исследования, обобщенные в этой статье, имеют несколько практических последствий для пациентов с риском инсульта:

1. Спросите об измерении бремя бляшек. Если у вас есть факторы риска инсульта или сердечных заболеваний, спросите своего врача, поможет ли измерение бремени каротидных бляшек (а не только IMT) прояснить ваш риск. Площадь бляшки и объем бляшки являются гораздо более сильными предикторами, чем IMT.
2. Агрессивное лечение может обратить вспять образование бляшек. Подход «лечение артерий» показывает, что при интенсивной медикаментозной терапии — включая прием статина и контроль артериальной гипертензии — бляшки могут фактически уменьшаться в течение нескольких месяцев. Это обнадеживающая новость: ваши артерии могут стать лучше, а не просто перестать ухудшаться.
3. Микробиом кишечника имеет значение. Связь между бактериями кишечника и атеросклерозом только формируется, но исследования показывают, что диета может играть роль, выходящую за пределы влияния на холестерин. Метаболиты красного мяса (карнитин) и желтка яйца (фосфатидилхолин) перерабатываются бактериями кишечника в ТМАО, что, по-видимому, способствует развитию атеросклероза. Это может быть особенно важно для пациентов, у которых атеросклероз прогрессирует, несмотря на очень низкий уровень холестерина ЛПНП.
4. Не всякая стеноз сонной артерии требует операции. При современной интенсивной медикаментозной терапии общий риск бессимптомного стеноза сонной артерии низок (годовая частота ипсилатерального инсульта составляет 0,8%). Выявление эмболов с помощью транскраниальной допплерографии (ТКД) и оценка бляшек позволяют выявить небольшую группу пациентов, которым действительно требуется стентирование или хирургическое вмешательство.
5. Выявление ПАО требует нюансов. Если у вас был криптогенный инсульт и вы проходите обследование на наличие открытого овального окна (ПАО), спросите, рассматривается ли проведение солевой пробы с ТКД. Она может обеспечить более чувствительную оценку, чем только чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ), а размер шунта является важным фактором при решении вопроса о закрытии ПАО.

Что это исследование не смогло доказать

Важно отметить, что это обзорная статья нарративного типа, то есть она представляет собой резюме и интерпретацию множества исследований одним экспертом-автором, а не новое клиническое испытание само по себе. Некоторые ограничения, которые следует учитывать:

• Подход «лечение артерий» был реализован в одной специализированной клинике (хотя с тех пор он получил более широкое распространение). Снижение риска инсульта и инфаркта более чем на 80% было наблюлено в этой клинической обстановке и может не быть полностью воспроизводимо в других условиях с другими группами пациентов или ресурсами.
• Связи между метаболитами микробиома кишечника и атеросклерозом носят наблюдательный характер. Хотя связь между ТМАО и объемом бляшек статистически сильна, это не доказывает, что ТМАО напрямую вызывает атеросклероз. Необходимы клинические испытания, чтобы показать, что снижение уровня этих метаболитов действительно уменьшает сердечно-сосудистые события.
• Измерение объема бляшки в 3D технически сложно, и около трети людей не могут выполнять его надежно, что ограничивает его широкое внедрение.
• Статья написана одним автором, который явно является сторонником этих методов ультразвуковой диагностики, что создает потенциальную предвзятость в интерпретации литературы.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на этих исследованиях, вот практические шаги для пациентов, обеспокоенных профилактикой инсульта:

1. Знайте свои показатели. Помимо артериального давления и холестерина, спросите о нагрузке бляшками сонной артерии, если у вас есть факторы риска. Площадь и объем бляшек говорят больше о вашем реальном состоянии артерий, чем только уровни холестерина.
2. Спросите о последующей визуализации. Если у вас есть бляшки в сонной артерии, спросите о повторном УЗИ, чтобы увидеть, прогрессирует ли ваша бляшка, остается стабильной или регрессирует на фоне текущего лечения. Это позволяет вашему врачу корректировать лечение на основе вашего реального ответа, а не только проверять лабораторные значения.
3. Рассмотрите тестирование ТКД. Если у вас есть бессимптомный стеноз сонной артерии, спросите, следует ли включать выявление эмболов с помощью транскраниальной допплерографии (ТКД) в ваше обследование. 15-кратная разница в риске инсульта между теми, у кого есть микроэмболы, и теми, у кого их нет, является одним из самых мощных инструментов стратификации риска.
4. Знайте, что показывают исследования микробиома кишечника. В статье сообщается, что уровни ТМАО, p-крезолсульфата и двух других метаболитов в крови были значительно выше у пациентов с необъяснимым атеросклерозом по сравнению с пациентами, у которых атеросклероз был объяснен факторами риска. В ней также описываются токсичные метаболиты, вырабатываемые кишечным микробиомом из пищевых прекурсоров, таких как карнитин в красном мясе и фосфатидилхолин в желтке яйца.
5. Лечите артерию, а не только цифры. Работайте с вашей медицинской командой, чтобы согласовать цели лечения, которые включают не только целевые уровни артериального давления и холестерина, но и цель стабилизации или снижения нагрузки бляшками, измеряемой с помощью УЗИ.
6. Спросите об оценке ПАО после криптогенного инсульта. Если у вас был инсульт без установленной причины, спросите, следует ли включать солевую пробу с ТКД в ваше обследование, особенно если есть такие признаки, как длительное сидение, апноэ во сне или история тромбозов.

Часто задаваемые вопросы

Что такое нагрузка бляшками сонной артерии и почему она лучше, чем толщина комплекса интима-медиа (ТИМ)?

Нагрузка бляшками сонной артерии — это общее количество бляшек в артериях шеи, измеряемое с помощью УЗИ. Это гораздо более сильный предиктор инфаркта и инсульта, чем ТИМ. В одном исследовании у пациентов с наибольшей площадью бляшек риск был более чем в три раза выше, чем у группы с наименьшим показателем, даже после поправки на другие факторы риска.

Что означает «лечить артерии, а не факторы риска»?

Вместо того чтобы просто стремиться к целевым уровням артериального давления и холестерина, этот подход использует ультразвуковое исследование для отслеживания прогрессирования образования бляшек. Цель — остановить рост бляшек или даже уменьшить их размер. В специализированной клинике такая стратегия снизила 2-летний риск инсульта и инфаркта миокардра более чем на 80% у пациентов высокого риска.

Как ультразвуковое исследование может выявить опасные бляшки, способные вызвать инсульт?

УЗИ может обнаружить опасные признаки, такие как эхонегативные (темные) бляшки, большие темные области у устья артерии и изъязвления. В одном исследовании у пациентов с тремя или более изъязвлениями сонных артерий риск инсульта или смерти в течение 3 лет составил 18%, по сравнению с 2% у тех, у кого их не было.

Что такое транскраниальная допплерография (ТКДГ) и как она помогает оценить риск инсульта?

ТКДГ использует звуковые волны для измерения кровотока в головном мозге. Она может обнаруживать микроэмболы — крошечные тромбы, движущиеся к мозгу. В исследовании 319 пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий у тех, у кого были микроэмболы, годовой риск инсульта составил 15,6%, по сравнению всего с 1% у тех, у кого их не было.

Что такое открытое овальное окно (ООО) и почему рекомендуется проведение солевой пробы при ТКДГ?

ООО — это небольшое отверстие между верхними камерами сердца, которое может позволять тромбам обходить легкие и достигать мозга, вызывая инсульт. Солевые пробы при ТКДГ более чувствительны для выявления ООО и позволяют оценить размер шунта, что лучше предсказывает рецидив инсульта, чем просто обнаружение ООО на эхокардиографии.

Как микробиом кишечника влияет на образование бляшек и риск инсульта?

Кишечные бактерии перерабатывают определенные продукты, такие как красное мясо и желток яйца, в токсины, такие как ТМАО. Более высокие уровни этих токсинов в крови были обнаружены у пациентов с необъяснимым атеросклерозом. Это предполагает, что диета может помочь предотвратить инсульт, особенно для пациентов, у которых прогрессирование бляшек продолжается несмотря на очень низкий уровень холестерина ЛПНП.

Какие ультразвуковые исследования мне следует обсудить с врачом для профилактики инсульта?

Если у вас есть факторы риска, спросите о измерении объема бляшек в сонных артериях (площадь или объем), а не только об интимо-медиа толщине (ИМТ). Если у вас есть стеноз сонных артерий, спросите о транскраниальной допплерографии для проверки на наличие микроэмболов. После криптогенного инсульта спросите о солевой пробе при ТКДГ для выявления ООО. Эти исследования помогают направлять персонализированное лечение.

Стоит ли получить второе мнение по результатам измерения бляшек в сонных артериях на УЗИ перед принятием решения о лечении?

Второе мнение может быть ценным, потому что измерение объема бляшек в сонных артериях (общая площадь или объем бляшки) предсказывает риск инсульта и инфаркта миокарда гораздо лучше, чем традиционная интимо-медиа толщина (ИМТ). Если ваш врач измерял только ИМТ или если план лечения основан исключительно на факторах риска, таких как холестерин ЛПНП, второе мнение может показать, что ваши бляшки прогрессируют несмотря на интенсивную терапию. Ультразвуковое исследование также может выявить опасные признаки бляшек, такие как эхонегативность или изъязвление, и обнаружить микроэмболы, которые несут годовой риск инсульта 15,6% против 1% без них. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Uses of ultrasound in stroke prevention

Author: J. David Spence, CM, MD, FRCPC, FAHA, Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Centre, Robarts Research Institute, Western University, London, ON, Canada

Journal: Cardiovascular Diagnosis and Therapy, 2020;10(4):955-964. This article was part of a special series on Advanced Imaging in The Diagnosis of Cardiovascular Diseases.

Publication dates: Submitted Oct 22, 2019; Accepted Dec 09, 2019; published online August 2020.

DOI: 10.21037/cdt.2019.12.12

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. All statistics, percentages, and study findings included above are taken directly from the original publication. This educational summary is not a substitute for professional medical advice. Always consult your healthcare provider about your individual risk factors and treatment options.