Понимание карциноидных опухолей легких: современные практики и перспективы развития в специализированных центрах

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: что такое карциноидные опухоли легких?
• Как проводилось исследование
• Подробные результаты опроса: текущие практики
• Что это означает для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Карциноидные опухоли легких — это редкие нейроэндокринные опухоли, составляющие 1–3% всех случаев рака легких.
• Опрос 20 экспертных центров выявил значительную вариабельность в подходах к хирургическому и адъювантному лечению.
• Большинство экспертов (91%) считают проведение проспективного исследования адъювантной терапии осуществимым.
• 70,6% центров не имеют специализированных мультидисциплинарных консилиумов по нейроэндокринным опухолям легких.
• При типичных карциноидах с отрицательными лимфоузлами большинство экспертов не рекомендуют дополнительное лечение после операции.

Введение: что такое карциноидные опухоли легких?

Карциноидные опухоли легких — это редкий тип нейроэндокринных опухолей, возникающий из специализированных клеток бронхолегочной системы. Эти необычные опухоли составляют лишь 1–3% всех случаев рака легких, но на их долю приходится около 30% всех нейроэндокринных опухолей в организме. В последние годы врачи отмечают рост числа диагнозов как типичных, так и атипичных карциноидов легких, что, вероятно, связано с улучшением методов диагностики и повышением осведомленности медицинских работников.

Классификационная система Всемирной организации здравоохранения теперь выделяет три основные категории карциноидных опухолей легких. В последней классификации выделена подгруппа с атипичной морфологией, характеризующаяся высоким митотическим индексом (более 10 делений клеток на 2 мм²) и/или высоким индексом Ki67 (более 30%), что указывает на более быстрое деление клеток. Это различие имеет клиническое значение, поскольку, несмотря на адекватное хирургическое лечение, 5-летняя выживаемость при атипичных карциноидах едва превышает 50–70%, что значительно ниже примерно 90% выживаемости при типичных карциноидах.

У пациентов с карциноидными опухолями легких часто наблюдаются такие симптомы, как кашель, гемоптизм (кашель с кровью) или рецидивирующие респираторные инфекции. Однако значительная часть этих опухолей выявляется случайно при проведении визуализационных исследований по поводу других заболеваний. По сравнению с другими видами рака легких, пациенты с нейроэндокринными опухолями легких обычно диагностируются в более молодом возрасте, у них наблюдается небольшое преобладание среди женщин, и они могут экспрессировать рецепторы соматостатина, на которые можно воздействовать с помощью специфических методов лечения.

Как проводилось исследование

Для решения проблемы отсутствия консенсуса в клинических решениях по ведению пациентов с карциноидными опухолями легких Европейское общество нейроэндокринных опухолей (ENETS) инициировало проведение всеобъемлющего опроса среди экспертных центров. Рабочая группа ENETS по нейроэндокринным опухолям легких, созданная в июле 2021 года, объединила разнородную команду международных экспертов, включая хирургов, онкологов-медиков, патологоанатомов, молекулярных биологов, эндокринологов, радиологов, специалистов по ядерной медицине и гастроэнтерологов.

Процесс разработки опроса включал несколько этапов. Сначала члены рабочей группы на начальных встречах определили ключевые области неопределенности в ведении пациентов с заболеванием на ранней стадии. Вопросы были разработаны двумя ведущими исследователями, а затем рассмотрены и подтверждены всеми членами рабочей группы на трех дополнительных встречах. Итоговый опрос охватывал различные аспекты, включая процессы диагностического обследования, хирургические вмешательства, использование адъювантного лечения и протоколы наблюдения.

Исследовательская группа пригласила 65 центров, обладающих экспертизой в области нейроэндокринных опухолей, принять участие в опросе. Среди них были центры превосходства ENETS или EURACAN-G6 (CoE), а также центры, члены которых входят в Консультативный совет и Исполнительный комитет ENETS. Каждому учреждению было предложено предоставить один ответ, предпочтительно заполненный его мультидисциплинарным консилиумом по опухолям. Распространение опроса проводилось с марта по август 2022 года, все ответы были собраны в течение этого периода.

Данные опроса были тщательно очищены и подготовлены для анализа. Исследователи провели описательный анализ качественных данных, представив результаты в виде частотных подсчетов и соответствующих процентов. Согласие между респондентами определялось как совпадение не менее чем 75% ответов. Ответы «Не знаю» были включены в анализ для обеспечения полной картины областей клинической неопределенности.

Подробные результаты опроса: текущая практика

Тридцать четыре эксперта из 20 специализированных центров по лечению нейроэндокринных опухолей легких ответили на опрос. Большинство респондентов составляли медицинские онкологи (29,4%), за ними следовали гастроэнтерологи (20,5%) и эндокринологи (20,5%). Большинство центров сообщили, что ежегодно обрабатывают более 25 случаев нейроэндокринных опухолей легких (50%), что указывает на значительный опыт работы с этими редкими опухолями.

Диагностические подходы: Для периферической нейроэндокринной опухоли легких, случайно выявленной при КТ-сканировании, почти все исследователи (94%) указали, что методом выбора будет ПЭТ/КТ с рецепторами соматостатина, за которым следует КТ органов брюшной полости (71%) и ПЭТ/КТ с [18F]ФДГ (29%). Для пациентов с центрально расположенной нейроэндокринной опухолью легких, presenting с симптомами, большинство (88%) рекомендовало ПЭТ/КТ с рецепторами соматостатина, за которым следует КТ грудной клетки и верхней части брюшной полости с контрастным усилением (77%) и ПЭТ/КТ с [18F]ФДГ (50%).

Принятие хирургических решений: Опрос выявил значительные различия в хирургических подходах. При рассмотрении клинического случая подтвержденной карциноидной опухоли ответы включали «не знаю» (35%), сегментэктомию с лимфодиссекцией (32%) и широкую клиновидную резекцию (15%). Для сложных случаев, требующих трудных решений, большинство специалистов (67%) указали, что они будут избегать пневмонэктомии и предпочтут процедуры, сохраняющие легочную паренхиму, такие как Sleeve-резекция в сочетании с лимфодиссекцией.

Пробелы в мультидисциплинарном уходе: Тревожным выводом стало то, что 24 центра (70,6%) сообщили об отсутствии специализированных мультидисциплинарных консилиумов по опухолям, предназначенных специально для пациентов с нейроэндокринными опухолями легких. Хирургия была специальностью, выступающей в качестве первого контакта в 65% случаев, на втором месте находилась пульмонология (53%).

Предпочтения в адъювантном лечении: Большинство центров (69%) обычно не предлагают адъювантную терапию после полного удаления первичной карциноидной опухоли легких при отрицательных результатах сканирования. Когда рассматривалась возможность адъювантного лечения, ответы варьировались в зависимости от характеристик опухоли:

• Для типичного карциноида с поражением лимфоузлов: 14 центров никогда не рекомендовали бы адъювантное лечение, 2 — иногда, и 1 — часто
• Для атипичного карциноида без поражения лимфоузлов: 14 центров никогда не рекомендовали бы, 2 — иногда, и 1 — часто
• Для атипичного карциноида с поражением лимфоузлов: 9 — никогда, 9 — иногда, 1 — часто, и 1 — всегда рекомендовали бы адъювантное лечение

Когда адъювантная терапия рекомендовалась, почти половина специалистов указала предпочтение системному лечению без лучевой терапии. Соматостатиновые аналоги (42%) и химиотерапия на основе темозоломида (29%) были наиболее распространенными рекомендациями. Ни один специалист не проголосовал за адъювантную платино-этиопозидную химиотерапию.

Поддержка клинических испытаний: Подавляющее большинство экспертов (91%) считало возможным проведение проспективного рандомизированного исследования по адъювантной терапии. Большинство предложило включить пациентов с атипичным карциноидом с поражением лимфоузлов после полной резекции или резекции с микроскопически вовлеченными краями, где безрецидивная выживаемость через 3–5 лет является первичной конечной точкой. 85% экспертов указали на свою возможность участия в таком исследовании с привлечением до 10 пациентов в год.

Протоколы наблюдения: Опрос изучил практики наблюдения после хирургической резекции. Для 75-летнего пациента с типичным карциноидом (Ki67<1%, 0 митозов, отрицательные результаты сканирования) большинство специалистов (85%) предпочли бы радиологическое/клиническое наблюдение, а не дополнительное лечение.

Что это означает для пациентов

Этот опрос выявляет несколько важных последствий для пациентов, диагностированных с карциноидными опухолями легких. Значительная вариабельность подходов к лечению между экспертными центрами означает, что место получения вами медицинской помощи может существенно влиять на ваш план лечения. Эта вариабельность подчеркивает важность обращения в центры, обладающие специфической экспертизой в области нейроэндокринных опухолей и использующие мультидисциплинарные консилиумы по опухолям.

Пациентам следует знать, что при типичных карциноидах без поражения лимфатических узлов большинство экспертов не рекомендуют дополнительное лечение после полного хирургического удаления. Однако в ситуациях с более высоким риском, таких как атипичные карциноиды или наличие поражения лимфатических узлов, среди специалистов существует значительное разногласие относительно целесообразности дополнительного лечения. Эта неопределенность подчеркивает необходимость проведения дополнительных исследований и важность тщательного обсуждения всех вариантов с вашей медицинской командой.

Сильный консенсус (91%) среди экспертов в том, что клинические испытания осуществимы и необходимы, указывает на то, что медицинское сообщество осознает пробелы в знаниях и мотивировано их устранением. Пациентам стоит интересоваться возможностями участия в клинических испытаниях, особенно если у них есть признаки заболевания с высоким риском, при которых польза дополнительного лечения остается неопределенной.

Выявление того, что 70,6% центров не имеют специализированных мультидисциплинарных консилиумов по нейроэндокринным опухолям легких, предполагает, что пациентам следует активно искать центры, предлагающие такой комплексный подход. Доказано, что мультидисциплинарная помощь улучшает результаты лечения сложных видов рака за счет учета всех перспектив терапии.

Ограничения исследования

Хотя этот опрос предоставляет ценные сведения о текущей практике, следует учитывать несколько ограничений. Уровень ответа от 65 приглашенных центров был относительно низким: в нем приняли участие только 20 центров (34 эксперта). Это может привести к систематической ошибке отбора, поскольку практики центров-респондентов могут отличаться от практик центров, не ответивших на опрос.

Дизайн опроса фиксировал мнения экспертов, а не объективные данные о результатах. Хотя мнения специалистов ценны, они не всегда совпадают с тем, что в конечном итоге доказывает эффективность методов лечения. Представленные сценарии были гипотетическими, и принятие решений в реальной практике может отличаться при работе с реальными пациентами со специфическими обстоятельствами.

В опросе преимущественно участвовали европейские центры превосходства, что может ограничивать возможность обобщения результатов для других систем здравоохранения с другими ресурсами и паттернами практики. Кроме того, малое количество респондентов в некоторых категориях специалистов (только один торакальный хирург ответил) означает, что некоторые точки зрения могут быть недостаточно представлены.

Наконец, этот опрос предоставляет снимок клинической практики на момент 2022 года, а подходы к лечению продолжают развиваться по мере появления новых данных. Полученные результаты отражают мнение экспертов, а не устоявшиеся руководства, основанные на доказательной медицине.

Рекомендации для пациентов

На основе результатов опроса пациентам с карциноидными опухолями легких следует рассмотреть следующие рекомендации:

1. Обратитесь к специалистам: Учитывая вариабельность подходов к лечению, обратитесь за оценкой в центры со специфической экспертизой в области нейроэндокринных опухолей. В таких центрах с большей вероятностью есть опыт работы с нюансами вашего конкретного типа рака.
2. Обеспечьте мультидисциплинарный обзор: Попросите, чтобы ваш случай был рассмотрен мультидисциплинарной командой, включающей онкологов-химиотерапевтов, хирургов, эндокринологов, радиологов и патоморфологов с опытом работы по нейроэндокринным опухолям.
3. Тщательно обсудите все варианты: В ситуациях с высоким риском (атипичная гистология, поражение лимфатических узлов) проведите детальные беседы с вашей медицинской командой о потенциальной пользе и ограничениях адъювантной терапии, поскольку мнения экспертов значительно различаются.
4. Уточните информацию о клинических испытаниях: Спросите вашу медицинскую команду о текущих клинических испытаниях, особенно если у вас есть признаки заболевания с высоким риском. Многие эксперты считают испытания осуществимыми и необходимыми для разработки лучших руководств по лечению.
5. Поймите план наблюдения: Обсудите с вашей медицинской командой четкий индивидуальный план наблюдения, включая то, какие методы визуализации будут использоваться и как часто они будут проводиться.
6. Ищите второе мнение: Учитывая отсутствие консенсуса по многим аспектам лечения, рассмотрите возможность получения второго мнения, особенно при сложных решениях об адъювантной терапии или хирургическом подходе.

Помните, что карциноидные опухоли легких обычно растут медленнее, чем другие виды рака легких, что дает время для тщательного рассмотрения вариантов лечения. Не стесняйтесь задавать вопросы и убедитесь, что вы полностью понимаете обоснование рекомендованного плана лечения.

Часто задаваемые вопросы

Каковы симптомы карциноидных опухолей легких?

У пациентов с карциноидными опухолями легких часто наблюдаются такие симптомы, как кашель, кровохарканье (гемоптизия) или рецидивирующие респираторные инфекции. Однако значительная часть этих опухолей выявляется случайно во время исследований визуализации по поводу unrelated состояний. По сравнению с другими видами рака легких, пациенты обычно диагностируются в более молодом возрасте и демонстрируют небольшое преобладание среди женщин.

Как диагностируются карциноидные опухоли легких?

Для периферической карциноидной опухоли легких, выявленной при КТ, почти все эксперты (94%) рекомендуют ПЭТ/КТ с рецепторами соматостатина как метод визуализации выбора, за которым следует КТ органов брюшной полости (71%) и ПЭТ/КТ с ФДГ (29%). Для центрально расположенных опухолей, проявляющихся симптомами, большинство (88%) также рекомендуют ПЭТ/КТ с рецепторами соматостатина, а также контрастную КТ грудной клетки и верхней части брюшной полости.

Почему лечение карциноидных опухолей легких так сильно различается?

Опрос выявил значительные различия в подходах к лечению между экспертными центрами, что означает, что место получения медицинской помощи может существенно влиять на ваш план лечения. Например, при подтвержденной карциноидной опухоли ответы о хирургическом подходе включали: «не знаю» (35%), сегментэктомию (32%) и широкую клиновидную резекцию (15%). Эти различия подчеркивают отсутствие консенсуса и важность обращения к специалистам.

Каков прогноз при карциноидных опухолях легких?

Прогноз зависит от типа опухоли. Для типичных карциноидов 5-летняя выживаемость составляет примерно 90%. Однако для атипичных карциноидов, даже при соответствующем хирургическом лечении, 5-летняя выживаемость едва превышает 50–70%. Классификационная система Всемирной организации здравоохранения теперь включает подгруппу с более высоким митотическим индексом и индексом Ki67, что указывает на более быстро делящиеся клетки и худший прогноз.

Какие методы визуализации рекомендуются для карциноидной опухоли легких, выявленной при КТ?

Для периферической карциноидной опухоли легких, случайно обнаруженной при КТ, большинство экспертов рекомендуют ПЭТ/КТ с рецепторами соматостатина, за которым следует КТ органов брюшной полости. Для центрально расположенных опухолей, вызывающих симптомы, обычно рекомендуются ПЭТ/КТ с рецепторами соматостатина и контрастная КТ грудной клетки и верхней части брюшной полости.

Обычно ли назначается адъювантная терапия после операции при карциноидных опухолях легких?

Большинство экспертных центров (69%) обычно не предлагают адъювантную терапию после полного хирургического удаления первичной карциноидной опухоли легких, если данные визуализации отрицательны. Однако для случаев с высоким риском, таких как атипичные карциноиды или опухоли с вовлечением лимфатических узлов, мнения различаются, и некоторые специалисты могут рекомендовать системное лечение.

Стоит ли получать второе мнение по лечению карциноидной опухоли легких?

Да, второе мнение ценно, поскольку экспертные центры значительно различаются в подходах к лечению карциноидных опухолей легких. Например, хирургические подходы отличаются, а мнения об адъювантной терапии при атипичных карциноидах или опухолях с положительными лимфоузлами расходятся. В большинстве центров отсутствуют специализированные мультидисциплинарные консилиумы по опухолям, поэтому обращение в центр с экспертизой в области нейроэндокринных заболеваний может обеспечить комплексный обзор. Второе мнение может подтвердить ваш диагноз и план лечения, особенно для случаев с высоким риском. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Clinical management of typical and atypical carcinoids/neuroendocrine tumors in ENETS centres of excellence (CoE): Survey from the ENETS lung NET task force

Authors: Anna Koumarianou, Pier Luigi Filosso, Lisa Bodei, Justo P. Castano, Lynnette Fernandez-Cuesta, Christophe M. Deroose, Matthieu Foll, Clarisse Dromain, Nicholas Simon Reed, Martyn Caplin, Jaume Capdevila, Jenny Falkerby, Antongiulio Faggiano, Andrea Frilling, Enrique Grande, Rodney J. Hicks, Atsuko Kasajima, Beata Kos-Kudla, B. A. Krishna, Eric Lim, Anja Rinke, Simron Singh, Chrissie Thirlwell, Marco Volante, Thomas Walter

Publication: Journal of Neuroendocrinology, 2024;36:e13412

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research conducted by leading experts in neuroendocrine tumors and represents the first comprehensive investigation of real-world practice patterns for lung carcinoid management across international specialist centers.