Применение антидепрессантов во время беременности: что исследование крыс с венафаксином раскрывает о развитии сердца плода и передаче сигналов серотонина

Оглавление

• Ключевые моменты
• Понимание проблемы: антидепрессанты и беременность
• Почему это исследование было необходимо
• Внутри исследования: как проводилось изучение
• Ключевые выводы: что обнаружили исследователи
• Как работает передача сигналов серотонина — и почему это важно для развития плода
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения исследования: чего эта работа не может нам сказать
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• В исследовании на крысах венафаксин увеличил частоту аномалий сердца у плода и изменил передачу сигналов серотонина в плаценте и сердце плода.
• Исследование выявило изменения, специфичные для пола: экспрессия SERT увеличилась в сердцах плодов женского пола, но не мужского.
• Венафаксин увеличил плацентарный индекс, что указывает на нарушение взаимосвязей между ростом плода и плаценты.
• Это исследование на животных не доказывает наличие идентичных рисков у людей; данные человеческих исследований противоречивы.
• Беременным пациентам, принимающим венафаксин, не следует резко прекращать прием препарата и следует обсудить варианты лечения со своим врачом.

Понимание проблемы: Антидепрессанты и беременность

Депрессия и тревога часто встречаются во время беременности, затрагивая примерно 10–20% будущих мам. Когда эти состояния носят тяжелый характер, врачи часто назначают антидепрессанты для защиты психического здоровья матери — фактора, который сам по себе имеет критическое значение для благополучия как матери, так и ребенка.

Среди наиболее часто назначаемых антидепрессантов выделяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН). Эти препараты действуют за счет повышения уровня определенных химических веществ в мозге — серотонина и норадреналина, — которые помогают регулировать настроение.

Венлафаксин, продающийся под торговыми названиями, такими как Effexor, является одним из наиболее часто назначаемых СИОЗСиН. Он используется для лечения большого депрессивного расстройства, генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства и других состояний. Однако, как и многие лекарства, его безопасность во время беременности остается предметом постоянных научных дискуссий.

Некоторые исследования на людях предполагают возможную связь между приемом СИОЗСиН/СИОЗС в ранние сроки беременности и немного повышенным риском пороков сердца (врожденных дефектов сердца). Другие исследования не выявили такой связи. Эта противоречивость оставила врачей и пациентов в неопределенности относительно наиболее безопасного пути действий.

Почему это исследование было необходимо

Опубликованные до сих пор исследования на людях дали противоречивые результаты. Некоторые указывают на связь между приемом антидепрессантов в ранние сроки беременности и пороками сердца у новорожденных, другие — нет. Эти расхождения могут быть обусловлены различиями в дизайне исследований, конкретными изучаемыми препаратами, используемыми дозами или сложностью разделения эффектов лекарства и эффектов самого основного депрессивного состояния.

Учитывая эту неопределенность, исследователи из Университета Макгилла и Национального института научных исследований (INRS) в Канаде решили более внимательно изучить биологические механизмы, лежащие в основе этого вопроса. Их целью было определить, может ли венлафаксин, принимаемый во время беременности, напрямую вызывать пороки сердца у развивающегося плода — и если да, то через какой биологический путь.

Руководитель исследования: Лаэтития Лоран, Чунвэй Хуанг, Шейла Р. Эрнест, Аник Бераар, Кэти Вайоланкур и Барбара Ф. Хейлс. Исследование было поддержано несколькими канадскими исследовательскими организациями, включая Сеть исследований лекарств Квебека (Réseau Québécois de Recherche sur les Médicaments), Кафедру исследований лекарств и беременности, Фонд научных исследований Квебека (FRQ) Santé, Университет Макгилла, Программу социальных и поведенческих исследований организации March of Dimes и Сеть репродуктивных исследований Квебека (RQR).

Исследователи специально проверили гипотезу о том, что воздействие венлафаксина в утробе матери увеличивает частоту пороков сердца у плода и нарушает серотониновую сигнализацию как в плаценте, так и в сердце плода.

Внутри исследования: Как проводилось исследование

В исследовании использовались крысы линии Спраг-Доули с точно вычисленным сроком беременности, являющиеся стандартной моделью животных для исследований токсичности развития. Этот штамм крыс широко используется в тератологических исследованиях (изучении врожденных дефектов), поскольку его репродуктивная и развивающаяся биология хорошо изучена и во многих отношениях достаточно схожа с человеческой.

Беременных крыс разделили на пять групп и ежедневно вводили перорально хлоргидрат венлафаксина (действующее вещество препарата Effexor) с помощью зонда — метода, при котором лекарство доставляется непосредственно в желудок через кормовую трубку, аналогично приему таблетки или капсулы внутрь.

Использовались следующие дозы:

• 0 мг/кг/день (контрольная группа — препарат не вводился)
• 3 мг/кг/день (низкая доза)
• 10 мг/кг/день (низкая-умеренная доза)
• 30 мг/кг/день (умеренно-высокая доза)
• 100 мг/кг/день (высокая доза)

1. Лечение начиналось на 8-й день гестации и продолжалось ежедневно до 20-го дня гестации. (У крыс беременность длится около 21–23 дней, поэтому этот период охватывает большую часть беременности, включая этап развития органов.)
2. На 21-й день гестации плоды были хирургически извлечены и тщательно осмотрены.
3. Исследователи зафиксировали количество живых плодов, массу их тел и массу плаценты.
4. Каждый плод был осмотрен на наличие внешних уродств (видимых аномалий на поверхности тела) и внутренних уродств (включая детальный осмотр сердца).
5. Для анализа экспрессии генов — то есть того, какие гены были включены или выключены и на каком уровне — были взяты образцы плаценты и ткани сердечка плода.
6. Были измерены уровни как матричной РНК (мРНК) (копии с ДНК, используемые для создания белков), так и уровней белков, связанных с ключевыми компонентами серотониновой системы.

Исследователи уделили особое внимание нескольким ключевым молекулам, участвующим в серотониновой передаче: транспортеру серотонина (SERT, кодируемому геном Slc6a4), рецептору серотонина 2B (5-HT_2B, кодируемому геном Htr2b) и фактору роста фибробластов 8 (FGF8), сигнальной молекуле, важной для развития сердца.

Ключевые выводы: что обнаружили исследователи

1. Общие исходы беременности: отсутствие общей токсичности при низких дозах

При отсутствии материнской токсичности венлафаксин не оказывал влияния на количество живых плодов, массу их тел или внешнюю морфологию — то есть внешний вид плодов оставался нормальным. Это обнадеживающий факт, свидетельствующий о том, что препарат не вызывал широких повреждений беременности или заметных внешне врожденных пороков.

2. Плацентарный индекс значительно увеличился

Однако исследователи обнаружили, что венлафаксин значительно увеличивал плацентарный индекс. Плацентарный индекс представляет собой отношение массы тела плода к массе плаценты (в данном исследовании описывается как соотношение массы плода к массе плаценты). Изменение плацентарного индекса указывает на нарушение соотношения между ростом плода и размером плаценты, что может быть признаком неоптимальной функции плаценты. Это важное наблюдение, поскольку плацента — это орган, обеспечивающий развивающийся плод кислородом и питательными веществами и удаляющий продукты жизнедеятельности.

3. Увеличение частоты сердечных аномалий у плода

Наиболее примечательным результатом стало то, что воздействие венлафаксина значительно увеличивало частоту сердечных аномалий у плода — структурных нарушений в развивающемся сердце. В аннотации исследователи специально отмечают, что это происходило даже при отсутствии внешних уродств у плодов, то есть пороки сердца были внутренними и не могли быть выявлены без детального осмотра.

Врожденные пороки сердца являются наиболее распространенным типом врожденных дефектов у людей, затрагивая примерно 1 из каждых 100 новорожденных. К их числу относятся дефекты межжелудочковой перегородки (отверстия в стенке между нижними камерами сердца), дефекты межпредсердной перегородки (отверстия в верхних камерах) и аномалии крупных сосудов. Авторы исследования специально указали дефект межжелудочковой перегородки среди ключевых слов статьи, что может свидетельствовать о том, что именно такие нарушения наблюдались.

4. Экспрессия транспортера серотонина (SERT) в плаценте снизилась

Воздействие венлафаксина привело к снижению экспрессии транспортера серотонина (SERT/Slc6a4) в плаценте как на уровне транскрипта (мРНК), так и на уровне белка. Транспортер серотонина отвечает за повторное использование серотонина — удаление его из пространства между клетками для последующего использования. Его задача заключается в регулировании количества доступного серотонина в данной ткани.

Когда уровни SERT снижаются в плаценте, нарушается динамика серотонина. Это важно, поскольку серотонин — это не только химическое вещество мозга, но и фактор роста, помогающий регулировать развитие плода, включая развитие сердца. Сама плацента вырабатывает серотонин и поставляет его плоду в течение ранней беременности, до того как собственные системы выработки серотонина у плода полностью сформируются.

5. Экспрессия SERT увеличилась только в сердцах плодов женского пола

В качестве примечательного полового различия венлафаксин увеличил экспрессию SERT в сердцах плодов женского пола, но не мужского. Это наблюдение ставит вопрос о том, по-разному ли реагируют плоды мужского и женского пола на воздействие антидепрессантов — тема, которая привлекает все больше внимания в последние годы.

Половые различия в реакции на препараты в период развития не являются необычными, но они подчеркивают сложность влияния лекарств на развивающиеся организмы и указывают на то, что риск сердечных аномалий может отличаться у плодов мужского и женского пола.

6. Экспрессия рецептора серотонина 2B и FGF8 повысилась в сердечной ткани плода

Исследователи также обнаружили, что венлафаксин индуцировал экспрессию рецептора серотонина 2B (5-HT_2B/Htr2b) и фактора роста фибробластов 8 (FGF8) в сердечной ткани плода.

Это важные молекулы для развития сердца:

• Рецептор 5-HT_2B является одним из рецепторов, к которым связывается серотонин. Он играет ключевую роль в развитии сердца, включая формирование сердечных клапанов и правильное развитие желудочков (основных камер, обеспечивающих насосную функцию сердца).
• FGF8 — это сигнальный белок, который направляет клетки во время эмбрионального развития. Он критически важен для формирования сердца, особенно артериального ствола (конусообразного отдела) — пути, по которому кровь поступает из сердца в остальную часть тела. Нарушения сигнального пути FGF8 были связаны с врожденными пороками сердца.

Тот факт, что экспрессия обеих молекул повысилась в ответ на прием венлафаксина, указывает на правдоподобный механизм: препарат нарушает нормальную передачу серотонинового сигнала, что затем изменяет экспрессию downstream-молекул, таких как FGF8, и в конечном итоге приводит к структурным аномалиям сердца.

Статистическая значимость была установлена для ключевых результатов — изменений плацентарного индекса и повышения частоты сердечных аномалий, что означает маловероятность того, что результаты обусловлены случайностью. В исследованиях по тератологии на животных, подобных данному, обычно изучают зависимость «доза-эффект», при которой более высокие дозы приводят к большему эффекту, хотя в аннотации результаты сгруппированы по всему диапазону исследованных доз.

Как работает серотониновая сигнализация — и почему это важно для развития плода

Большинство людей считают серотонин мозговым химическим веществом, влияющим на настроение. На самом деле серотонин действует практически на все системы органов в организме, а его роль во время эмбрионального развития особенно примечательна.

Серотонин синтезируется (образуется) в плаценте и в определенных областях развивающегося плода. Он действует как фактор роста — а не только как нейромедиатор, — участвуя в регуляции деления клеток, миграции клеток и программируемой клеточной гибели. Все эти процессы необходимы для формирования правильно структурированного сердца.

Вот как обычно работает эта система:

1. Серотонин высвобождается из клеток и связывается с рецепторами на клетках-мишенях. Рецептор 5-HT_2B является одним из таких рецепторов.
2. Затем переносчик серотонина (SERT) «перерабатывает» серотонин, перекачивая его обратно в клетки, которые его высвободили, выключая сигнал и поддерживая правильный уровень вещества.
3. В развивающемся сердце серотониновая сигнализация влияет на миграцию клеток нервного гребня сердечного происхождения — клеток, которые помогают формировать артериальный ствол и перегородки (стены, разделяющие камеры сердца).
4. Эти сигналы взаимодействуют с другими путями развития, включая сигнальный путь фактора роста фибробластов (FGF8), чтобы обеспечить нормальную структуру сердца.

Когда антидепрессанты, такие как венлафаксин, блокируют переносчик серотонина, они нарушают эту тщательно сбалансированную систему. В мозге матери такая блокада может облегчить симптомы депрессии. Однако в плаценте и сердечной ткани плода измененные уровни серотонина могут менять экспрессию генов таким образом, что это вмешивается в развитие сердца.

Важно отметить, что венлафаксин специфически блокирует переносчик серотонина — он предотвращает повторное поглощение (рециклинг) серотонина, — поэтому его называют «ингибитором обратного захвата серотонина». Исследование показывает, что в плаценте организм может пытаться компенсировать это путем дальнейшего снижения выработки SERT (наблюдаемое снижение экспрессии SERT), тогда как в сердечной ткани плода женского пола произошел противоположный ответ (повышенная экспрессия SERT). Эти тканеспецифичные и половые особенности реакций подчеркивают сложность воздействия препаратов на развитие.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Это исследование является важным элементом общей картины, но его необходимо интерпретировать осторожно.

Во-первых, хорошие новости из исследования: венлафаксин не увеличил количество смертей плодов и не вызвал видимых внешних врожденных дефектов у крыс, по крайней мере при дозах ниже тех, что вызывают токсичность у матери. Это предполагает, что препарат не является тератогеном широкого спектра действия (агентом, вызывающим множество различных видов врожденных дефектов).

Однако вызывает обеспокоенность повышенная частота пороков сердца. Врожденные пороки сердца варьируются от легких состояний, которые проходят самостоятельно, до тяжелых пожизненных осложнений, требующих множественных хирургических вмешательств. Если венлафаксин действительно увеличивает риск пороков сердца у детей, даже незначительно, это может привести к тысячам дополнительных случаев во всем мире ежегодно, учитывая широкое назначение этого препарата.

Исследование также вводит идею о том, что сама плацента может реагировать на воздействие антидепрессантов способами, влияющими на развитие плода. Это относительно новая область исследований — долгое время плаценту считали пассивным фильтром, но теперь исследователи признают ее динамичным эндокринным органом, который активно регулирует внутриутробную среду.

Для пациентов ключевые выводы таковы:

• Прием антидепрессантов во время беременности — это сложное решение, требующее баланса между психическим здоровьем матери и потенциальными рисками для ребенка.
• Необработанная депрессия и тревога во время беременности также несут риски — включая низкий вес при рождении, преждевременные роды, плохой уход за собой со стороны матери и послеродовую депрессию.
• Исследования на животных, такие как это, не могут напрямую предсказать то, что произойдет у людей, но они обеспечивают биологическую правдоподобность ассоциаций, наблюдаемых в некоторых эпидемиологических исследованиях на людях.
• Не все антидепрессанты несут одинаковые риски. СИОЗС, такие как сертралин (Zoloft), были более подробно изучены во время беременности; некоторые из них считаются вариантами с низким риском. Венлафаксин обычно считается терапией второй линии для беременных из-за менее обширных данных о безопасности.

Ограничения исследования: Что эта наука не может нам сказать

Важно подчеркнуть, что это исследование на животных. Результаты, полученные на крысах, не автоматически переносятся на людей. Есть несколько важных ограничений, которые следует учитывать.

1. Видовые различия. У крыс и людей разные скорости метаболизма лекарств, разная структура плаценты и разные сроки развития. Плацента крысы структурно отличается от человеческой плаценты (у крыс другой тип плацентации), поэтому эффекты на серотониновую сигнализацию в плаценте могут не полностью отражать то, что происходит при беременности у людей.

2. Высокие дозы. Дозы, использованные в этом исследовании, варьировались от 3 до 100 мг/кг/день у крыс. При корректировке на разницу площади поверхности тела между крысами и людьми даже «низкие» эквивалентные для человека дозы часто выше типичных терапевтических доз у людей. Однако стоит отметить, что даже самая низкая доза (3 мг/кг/день) примерно эквивалентна умеренной дозе для человека, а стандартная человеческая доза венлафаксина составляет от 75 до 225 мг/день.

3. Различия во времени. Препарат вводился с 8 по 20 день гестации у крыс, охватывая большую часть беременности, чем типичное воздействие в первом триместре у людей. Период наибольшей уязвимости для возникновения структурных пороков сердца у людей — первый триместр — между 3 и 8 неделями беременности, когда формируется сердце. Развитие сердца у крыс происходит за сжатый период времени, что затрудняет прямое сравнение.

4. Отсутствие p-значений или деталей об эффекте в этом резюме. В опубликованном аннотировании указано, что результаты были «значимыми», без указания точных p-значений или процентного увеличения частоты пороков сердца. Полная статья (доступная подписчикам) содержит эти детали.

5. Механизм предложен, но не окончательно доказан. Исследователи предполагают, что пороки сердца опосредованы измененной серотониновой сигнализацией, но демонстрация корреляции (изменения экспрессии SERT и рецепторов, совпадающие с пороками сердца), не то же самое, что доказательство причинно-следственной связи. Последующие исследования должны были бы заблокировать изменения сигнализации и посмотреть, исчезнут ли пороки сердца.

6. Релевантность для людей остается неопределенной из-за противоречивых человеческих исследований. Некоторые эпидемиологические исследования на людях сообщают об отсутствии повышенного риска врожденных пороков сердца при приеме венлафаксина, в то время как другие сообщают о умеренном увеличении. Научное сообщество все еще разделено по этому вопросу.

Рекомендации для пациентов

Если вы беременны, планируете беременность или в настоящее время принимаете венлафаксин, это исследование не означает, что вам следует резко прекращать прием лекарства. Это решение должно быть принято вместе с вашим лечащим врачом. Вот некоторые шаги, которые стоит рассмотреть:

1. Не прекращайте прием антидепрессанта резко. Внезапное прекращение приема венлафаксина может вызвать симптомы отмены, такие как головокружение, тошнота, головная боль и «мозговые разряды», а также привести к ухудшению депрессии или тревоги. Эти эффекты сами по себе могут быть вредны как для вас, так и для вашей беременности.
2. Поговорите со своим врачом (психиатром, акушером-гинекологом или обоими) о ваших вариантах. Принесите эту аннотацию исследования на разговор, если хотите. Спросите о соотношении рисков и преимуществ продолжения приема текущего лекарства, перехода на другой препарат с более обширными данными о безопасности при беременности или постепенного снижения дозы препарата с психосоциальной поддержкой вместо этого.
3. Поймите величину риска. Даже если венлафаксин действительно увеличивает риск пороков сердца, абсолютное увеличение риска, по-видимому, невелико, а базовый риск врожденных пороков сердца составляет около 1 на каждые 100 живорождений. Умеренное относительное увеличение не изменило бы значительно абсолютный риск для отдельной беременности.
4. Узнайте о пренатальном скрининге. Если вы принимаете венлафаксин во время беременности, вам могут предложить дополнительное пренатальное обследование, такое как детальная эхокардиография плода (ультразвуковое исследование сердца плода) на сроке от 18 до 22 недель беременности, для проверки наличия аномалий строения сердца.
5. Рассмотрите другие варианты лечения. Психотерапия (когнитивно-поведенческая терапия, интерперсональная терапия) эффективна при легкой и умеренной депрессии и не имеет известных рисков для плода. При тяжелой депрессии часто необходимо медикаментозное лечение, однако сочетание приема лекарств с психотерапией может позволить снизить дозу препарата.
6. Помните, что психическое здоровье матери важно и для ребенка. Нелеченная тяжелая депрессия связана с преждевременными родами, низким весом при рождении и неблагоприятными исходами нейрокогнитивного развития. В некоторых случаях продолжение приема лекарств является самым безопасным выбором как для матери, так и для ребенка.

Часто задаваемые вопросы

Что исследование выявило относительно венлафаксина и аномалий сердца плода?

У беременных крыс, получавших венлафаксин, частота аномалий сердца плода увеличивалась, хотя внешних пороков развития не наблюдалось. Препарат также повышал плацентарный индекс и изменял серотониновую сигнализацию в плаценте и сердце плода. Эти результаты указывают на возможный биологический механизм, однако это было исследование на животных, а не доказательство идентичных рисков для людей.

Является ли это исследование доказательством того, что венлафаксин вызывает пороки сердца у детей людей?

Нет. Это было исследование на крысах, и результаты опытов на животных не применяются к людям автоматически. Человеческие исследования до сих пор дают противоречивые результаты: некоторые указывают на небольшое увеличение риска пороков сердца, другие не находят такого увеличения. Исследование дает подсказки о возможных биологических механизмах, но не доказывает, что венлафаксин вызывает пороки сердца у детей людей.

Должна ли я прекратить прием венлафаксина, если я беременна?

Не прекращайте прием резко. Внезапная отмена венлафаксина может вызвать симптомы отмены и ухудшение депрессии, что может навредить как вам, так и вашей беременности. Обсудите с вашим врачом риски и преимущества продолжения приема, смены препарата или постепенного снижения дозы. Нелеченная тяжелая депрессия также несет риски для ребенка, поэтому совместное принятие решений с медицинским работником имеет решающее значение.

Каковы ограничения этого исследования на животных?

Ключевые ограничения включают видовые различия в метаболизме и структуре плаценты, более высокие дозы препарата по сравнению с типичными дозами для людей, а также различия во времени воздействия. Механизм был предложен, но не доказан, а человеческие исследования остаются противоречивыми. Кроме того, в аннотации сообщалось о статистической значимости без точных значений p или размеров эффекта. Следовательно, прямое перенесение результатов на беременность человека вызывает сомнения.

Что мне следует обсудить с врачом, если я принимаю венлафаксин и беременна?

Узнайте о соотношении рисков и преимуществ продолжения приема вашего лекарства, перехода на другой антидепрессант с более обширными данными о безопасности при беременности или постепенного снижения дозы при поддержке психосоциальных мер. Обсудите возможность дополнительного пренатального скрининга, такого как детальная эхокардиография плода. Помните, что нелеченная тяжелая депрессия также несет риски как для матери, так и для ребенка.

Когда беременной пациентке, принимающей венлафаксин, следует seek second opinion о своих вариантах лечения?

Обратитесь за вторым мнением, когда вы беременны или планируете беременность и принимаете венлафаксин, особенно при решении вопроса о продолжении приема, смене препарата или постепенном снижении дозы. Венлафаксин обычно считается терапией второй линии во время беременности, поскольку данных о его безопасности меньше; некоторые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина рассматриваются как варианты с меньшим риском. Внезапная отмена может вызвать синдром отмены и ухудшить депрессию, которая сама по себе несет риски, такие как низкий вес при рождении и преждевременные роды. Исследования на животных показывают увеличение аномалий сердца плода и изменение серотониновой сигнализации, хотя прямой риск для человека остается неопределенным. Второе мнение может помочь прояснить баланс между психическим здоровьем матери и потенциальными рисками для плода, включая пренатальный кардиологический скрининг. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: In utero exposure to venlafaxine, a serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor, increases cardiac anomalies and alters placental and heart serotonin signaling in the rat - Laurent - 2016 - Birth Defects Research Part A Clinical and Molecular Terat

Authors: Laetitia Laurent, Chunwei Huang, Sheila R. Ernest, Anick Berard, Cathy Vaillancourt, and Barbara F. Hales

Journal: Birth Defects Research Part A: Clinical and Molecular Teratology

Publication details: Volume 106, Issue 12, December 2016, Pages 1044–1055. First published online: July 7, 2016. Issue published online: December 21, 2016.

DOI: https://doi.org/10.1002/bdra.23537

Funding: Supported by the Réseau Québécois de Recherche sur les Médicaments (B.F.H. and A.B.), the Research Chair on Medications and Pregnancy (A.B.), the Fonds de Recherche du Québec (FRQ) Santé, McGill University (B.F.H.), the March of Dimes Social and Behavioral Sciences Research (#12-FY12-179, C.V.), and the Réseau Québécois de la Reproduction (RQR)-FRQ-Nature et Technologie (B.H. and C.V.).

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена только для образовательных целей и не должна заменять медицинские рекомендации квалифицированного медицинского работника. Если вы беременны или планируете беременность и принимаете лекарства, всегда консультируйтесь с врачом перед внесением любых изменений.