Сравнение ритуксимаба и окрелизумаба при рецидивирующе-ремиттирующем рассеянном склерозе: что нужно знать пациентам

Оглавление

• Основные положения
• Введение: понимание B-клеточной терапии при рассеянном склерозе
• Дизайн исследования и методы
• Характеристики пациентов
• Основные результаты: частота рецидивов и исходы по показателям инвалидизации
• Соблюдение режима лечения и прекращение терапии
• Клинические последствия для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• У пациентов, получавших ритуксимаб, годовой показатель частоты рецидивов был почти в два раза выше, чем у пациентов, получавших окрелизумаб.
• Оба препарата показали схожую эффективность в предотвращении прогрессирования инвалидизации.
• Пациенты были более чем в три раза чаще прекращали терапию ритуксимабом по сравнению с окрелизумабом.
• В исследовании использовались данные регистров MSBase и Датского регистра рассеянного склероза, охватывавшие 1613 пациентов.
• Ритуксимаб не продемонстрировал неотличимость от окрелизумаба в предотвращении рецидивов.

Введение: понимание B-клеточной терапии при рассеянном склерозе

Рассеянный склероз (РС) — это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система организма атакует защитную оболочку нервных волокон. Терапия, истощающая B-клетки, представляет собой значительный прогресс в лечении РС, воздействуя на специфические иммунные клетки, участвующие в патологическом процессе. Окрелизумаб (Ocrevus) стал первой B-клеточной терапией, специально одобренной для ремиттирующего рассеянного склероза (РРС), после того как в клинических испытаниях продемонстрировал снижение частоты обострений на 46% и замедление прогрессирования инвалидизации на 40% по сравнению с терапией интерфероном.

Ритуксимаб (Rituxan), хотя и одобрен для лечения других состояний, таких как некоторые виды рака и ревматоидный артрит, часто применяется «офф-лейбл» при лечении РС. Несмотря на схожий механизм действия (оба препарата нацелены на белки CD20 на поверхности B-клеток), эти лекарства имеют важные различия. Окрелизумаб представляет собой «гуманизированный» антитело, разработанное для потенциального снижения иммунных реакций, тогда как ритуксимаб является «химерным» антителом, содержащим компоненты мыши.

Это исследование ответило на важный вопрос для пациентов и клиницистов: одинаково ли эффективен ритуксимаб по сравнению с окрелизумабом в контроле активности РС? Ответ имеет значительные последствия для принятия решений о лечении, покрытия страховкой и результатов лечения пациентов.

Дизайн исследования и методы

Исследователи провели крупное наблюдательное исследование с использованием данных из двух основных регистров рассеянного склероза: международного регистра MSBase и Датского регистра рассеянного склероза (DMSR). Период исследования охватывал время с января 2015 года по март 2021 года, включая пациентов, получавших лечение окрелизумабом или ритуксимабом в этот период.

Чтобы обеспечить справедливое сравнение, исследователи использовали сложные статистические методы для сопоставления пациентов со схожими характеристиками:

• Минимальная продолжительность лечения и наблюдения — 6 месяцев
• Детальные исходные оценки, включая баллы инвалидизации (Расширенная шкала инвалидизации или EDSS)
• История предыдущих обострений и опыт лечения
• Результаты МРТ (магнитно-резонансной томографии), включая объем очагов поражения
• Возраст, пол и продолжительность заболевания

Основной целью было определение того, является ли ритуксимаб «нехуже» окрелизумаба — то есть не значительно хуже. Исследователи установили заранее определенный порог: если частота обострений при применении ритуксамаба составит не более чем в 1,63 раза выше, чем при применении окрелизумаба, препарат будет считаться нехуже.

Протоколы лечения соответствовали реальной клинической практике: окрелизумаб обычно вводился в дозе 300 мг с интервалом две недели, затем по 600 мг каждые шесть месяцев. Ритуксимаб обычно вводился в дозе 1000 мг с интервалом две недели, затем по 500–1000 мг каждые шесть месяцев, хотя дозировка варьировалась в зависимости от лечебного учреждения.

Характеристики пациентов

Из первоначальной группы из 6 027 пациентов, получавших один из препаратов, строгим критериям включения для анализа соответствовали 1 613 человек. Исследуемая популяция имела следующие характеристики:

• Средний возраст: 42,0 года (стандартное отклонение ±10,8 года)
• Распределение по полу: 68% женщин (1 089 пациентов), 32% мужчин (524 пациента)
• Источник данных: 898 пациентов из регистра MSBase, 715 — из Датского регистра

После сопоставления пациентов со схожими исходными характеристиками окончательное сравнение включало 710 пациентов, получавших окрелизумаб, и 186 пациентов, получавших ритуксимаб. До сопоставления пациенты, получавшие ритуксимаб, как правило, имели более тяжелое течение заболевания:

• Более высокие баллы инвалидизации (средний показатель EDSS 3,5 против 3,0)
• Большее количество рецидивов в предыдущем году (0,7 против 0,5)
• Более активные результаты МРТ-исследований (у 41% по сравнению с 32% выявлялись очаги с накоплением гадолиния)
• Большее количество предыдущих терапий рассеянного склероза (медиана 2,0 против 2,0, но с различным распределением)

Процесс сопоставления успешно уравновесил эти различия, создав сопоставимые группы для анализа со средним периодом наблюдения 1,4 года (±0,7 года).

Ключевые результаты: Частота рецидивов и исходы по инвалидизации

Исследование выявило значимые различия в предотвращении рецидивов между двумя методами лечения:

Годовая частота рецидивов (ARR): У пациентов, принимавших ритуксимаб, наблюдалось почти вдвое больше рецидивов: • Годовая частота рецидивов при приеме ритуксамаба: 0,20 (±0,49) • Годовая частота рецидивов при приеме окрелизумаба: 0,09 (±0,28) • Эта разница была статистически значимой (p < 0,001)

Сравнение риска рецидивов: Отношение частоты составило 1,8 (95% ДИ: 1,4–2,4), что означает, что у пациентов, принимавших ритуксимаб, частота рецидивов была в 1,8 раза выше, чем у пациентов, принимавших окрелизумаб. Поскольку верхняя граница доверительного интервала (2,4) превысила заранее установленную границу нехужеости 1,63, ритуксимаб не продемонстрировал нехужесть.

Кумулятивный риск рецидивов: У пациентов, принимавших ритуксимаб, риск возникновения рецидивов со временем был в 2,1 раза выше (отношение рисков: 2,1; 95% ДИ: 1,5–3,0). Это означает, что в любой момент во время исследования пациенты, принимавшие ритуксимаб, были более чем в два раза чаще подвержены рецидиву по сравнению с пациентами, принимавшими окрелизумаб.

Исходы по инвалидизации: Интересно, что, несмотря на различия в предотвращении рецидивов, оба метода лечения показали схожую эффективность в предотвращении прогрессирования инвалидизации: • Накопление инвалидизации: отношение рисков 1,51 (95% ДИ: 0,86–2,64) — статистически незначимо • Улучшение при инвалидизации: отношение рисков 0,80 (95% ДИ: 0,49–1,31) — статистически незначимо

Это свидетельствует о том, что, хотя ритуксимаб был менее эффективен в предотвращении рецидивов, он обеспечивал аналогичную защиту от долгосрочного прогрессирования инвалидизации в течение периода исследования.

Персистенция лечения и прекращение терапии

Исследование также изучило, как долго пациенты оставались на каждом из методов лечения:

Пациенты значительно чаще прекращали прием ритуксамаба, чем окрелизумаба (отношение рисков: 3,11; 95% ДИ: 2,36–4,11). Это означает, что пациенты, принимавшие ритуксимаб, были более чем в три раза чаще прекращали лечение в течение периода исследования.

Доступные данные о причинах отмены лечения (доступны для 66% случаев отмены окрелизумаба и 49% случаев отмены ритуксимаба) показали:

• Наиболее частые причины отмены ритуксимаба: решение пациента/врача (33%) и другие/неизвестные причины (48%)
• 69% пациентов, прекративших прием ритуксимаба, перешли на окрелизумаб
• Очень мало случаев прекращения из-за непереносимости: 16 пациентов на окрелизумабе, 9 пациентов на ритуксимабе

Высокий уровень перехода с ритуксимаба на окрелизумаб, вероятно, отражает получение последним регуляторного одобрения для лечения рассеянного склероза в период проведения исследования, что сделало его более доступным и потенциально предпочтительным для клиницистов и страховых компаний.

Клинические последствия для пациентов

Эти выводы имеют важные последствия для принятия решений о лечении рассеянного склероза:

Для пациентов, рассматривающих варианты B-клеточной терапии, данное исследование предполагает, что окрелизумаб может обеспечивать лучшую профилактику рецидивов по сравнению с ритуксимабом. Почти двукратное увеличение частоты рецидивов при применении ритуксимаба представляет собой клинически значимую разницу, которая может повлиять на качество жизни и управление заболеванием.

Однако схожие показатели инвалидизации между группами лечения указывают на то, что оба препарата обеспечивают существенную защиту от долгосрочного прогрессирования. Это важный аспект, поскольку предотвращение накопления инвалидности в конечном итоге является основной целью терапии рассеянного склероза.

Более высокая частота прекращения приема ритуксимаба может отражать различные факторы, включая изменения в страховом покрытии, предпочтения врачей после одобрения окрелизумаба или решения пациентов, основанные на воспринимаемой разнице в эффективности. Схожие низкие показатели непереносимости указывают на то, что оба препарата в целом хорошо переносятся.

Пациентам следует обсудить эти выводы со своими неврологами в контексте индивидуальных характеристик заболевания, истории лечения и личных предпочтений. Выбор между этими препаратами включает оценку эффективности, безопасности, стоимости, страхового покрытия и логистики введения.

Ограничения исследования

Хотя данное исследование предоставляет ценные данные реальной клинической практики, следует учитывать несколько ограничений:

Это было наблюдательное исследование, а не рандомизированное контролируемое испытание, что означает, что решения о лечении принимались врачами, а не назначались случайным образом. Хотя исследователи использовали сложные статистические методы для сопоставления пациентов, неизмеряемые факторы все еще могут влиять на результаты.

Период наблюдения в среднем составил 1,4 года, что относительно невелико для оценки исходов рассеянного склероза. Данные долгосрочного наблюдения могут выявить иные закономерности прогрессирования инвалидизации или профили безопасности.

Дозировка ритуксимаба варьировалась между центрами лечения (500–1000 мг каждые 6 месяцев), тогда как дозировка окрелизумаба была более стандартизированной. Эта вариабельность могла повлиять на результаты, хотя анализ чувствительности с исключением пациентов, получавших нестандартные дозы, подтвердил основные выводы.

В исследовании не удалось провести всестороннее сравнение побочных эффектов или профилей безопасности из-за недостаточных данных о нежелательных явлениях в регистрах. Вопросы безопасности остаются важными при принятии решений о лечении.

Наконец, высокая частота перехода с ритуксимаба на окрелизумаб в период исследования могла повлиять на результаты, особенно на анализ персистентности (сохранения эффективности).

Рекомендации для пациентов

Основываясь на этих данных, пациентам с ремиттирующим рассеянным склерозом следует учитывать следующее:

1. Обсудите оба варианта со своим неврологом: Проведите информированный разговор о относительных преимуществах и ограничениях окрелизумаба по сравнению с ритуксимабом для вашей конкретной ситуации.
2. Учитывайте приоритеты профилактики рецидивов: Если предотвращение рецидивов является вашим основным concern, окрелизумаб может обеспечивать лучшую защиту на основе данного исследования.
3. Оцените защиту от инвалидизации: Оба препарата показали схожую эффективность в предотвращении прогрессирования инвалидизации, что в конечном итоге является долгосрочной целью терапии рассеянного склероза.
4. Учитывайте практические факторы: Страховое покрытие, собственные расходы пациента, доступность инфузионного центра и графики дозирования могут повлиять на ваше решение.
5. Будьте в курсе текущих исследований: В настоящее время проводятся несколько рандомизированных клинических испытаний, напрямую сравнивающих эти препараты, что может дать более определенные ответы в будущем.
6. Мониторьте свою реакцию на лечение: Независимо от выбранного препарата, тщательный мониторинг активности заболевания с помощью клинических оценок и регулярных МРТ-сканирования является необходимым.

Помните, что решения о лечении должны приниматься индивидуально с учетом особенностей вашего заболевания, истории лечения, факторов образа жизни и личных предпочтений. Данное исследование предоставляет важные доказательства, но не должно быть единственным фактором при принятии решений о вашем лечении.

Часто задаваемые вопросы

Что лучше предотвращает обострения рассеянного склероза: ритуксимаб или окрелизумаб?

Согласно этому исследованию, окрелизумаб может обеспечивать более надежную профилактику обострений, чем ритуксимаб. У пациентов, принимавших ритуксимаб, количество обострений в год было почти вдвое выше по сравнению с пациентами, получавшими окрелизумаб. Отношение рисков обострений составило 1,8, что означает, что у пациентов, принимавших ритуксимаб, частота обострений была в 1,8 раза выше.

Почему у ритуксимаба более высокий уровень прекращения терапии по сравнению с окрелизумабом?

В исследовании было обнаружено, что пациенты в три раза чаще прекращали прием ритуксимаба, чем окрелизумаба. Распространенными причинами стали решение пациента или врача, и 69% тех, кто прекратил прием ритуксимаба, перешли на окрелизумаб. Это может отражать регуляторное одобрение окрелизумаба для лечения рассеянного склероза, что делает его более доступным.

Отличаются ли ритуксимаб и окрелизумаб по эффективности предотвращения прогрессирования инвалидизации?

Несмотря на различия в профилактике обострений, оба препарата показали схожую эффективность в предотвращении прогрессирования инвалидизации. Отношения рисков для накопления инвалидизации и ее улучшения не имели статистически значимых различий. Это свидетельствует о том, что оба препарата обеспечивают существенную защиту от долгосрочной инвалидизации.

Насколько выше частота обострений при приеме ритуксимаба по сравнению с окрелизумабом?

В крупном наблюдательном исследовании у пациентов, принимавших ритуксимаб, годовой показатель обострений составил 0,20, тогда как у пациентов на окрелизумабе он был равен 0,09. Это означает, что пациенты, принимавшие ритуксимаб, сталкивались с обострениями почти в два раза чаще в год. Отношение показателей составило 1,8, что указывает на статистически значимое преимущество окрелизумаба.

Одинаково ли влияют ритуксимаб и окрелизумаб на прогрессирование инвалидизации?

Да, исследование не выявило статистически значимых различий в прогрессировании инвалидизации между двумя препаратами. Отношение рисков для накопления инвалидизации составило 1,51, а для ее улучшения — 0,80, и ни один из показателей не был статистически значимым. Это предполагает, что оба препарата обеспечивают схожую защиту от долгосрочной инвалидизации в период наблюдения.

Почему пациенты чаще прекращают прием ритуксимаба, чем окрелизумаба?

Пациенты были более чем в три раза чаще склонны прекратить прием ритуксимаба по сравнению с окрелизумабом. Наиболее распространенными причинами прекращения приема ритуксимаба стали решение пациента или врача (33%) и другие или неизвестные причины (48%). Примечательно, что 69% тех, кто прекратил прием ритуксимаба, перешли на окрелизумаб, вероятно, из-за его регуляторного одобрения для лечения рассеянного склероза и повышенной доступности.

Что мне следует обсудить с неврологом при выборе между ритуксимабом и окрелизумабом?

Обсудите приоритеты в предотвращении обострений, поскольку окрелизумаб может обеспечивать лучшую защиту. Также рассмотрите вопрос защиты от инвалидизации, которая, судя по всему, схожа для обоих препаратов. Оцените практические факторы, такие как покрытие страховкой, стоимость, график инфузий и доступность. Контролируйте свою реакцию с помощью регулярных клинических обследований и МРТ, а также следите за информацией о текущих испытаниях.

Стоит ли получать второе мнение перед выбором между ритуксимабом и окрелизумабом для ремиттирующего рассеянного склероза?

Да, второе мнение поможет вам взвесить компромиссы. В крупном наблюдательном исследовании у пациентов, принимавших ритуксимаб, годовой показатель обострений был почти вдвое выше, чем у пациентов на окрелизумабе (0,20 против 0,09), и ритуксимаб не продемонстрировал неотличимости по эффективности предотвращения обострений. Однако оба препарата показали схожие результаты в отношении прогрессирования инвалидизации. Пациенты также были более чем в три раза чаще склонны прекращать прием ритуксимаба, часто переходя на окрелизумаб. Второе мнение может прояснить, как эти выводы применимы к вашей индивидуальной активности заболевания, истории лечения и предпочтениям. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Rituximab vs Ocrelizumab in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis

Authors: Izanne Roos, MBChB, PhD; Stella Hughes, MD; Gavin McDonnell, MD, PhD; et al

Publication: JAMA Neurology

Publication Date: June 12, 2023 (online); August 2023 (print)

Volume and Issue: Vol. 80, No. 8

Pages: 789-797

DOI: 10.1001/jamaneurol.2023.1625

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных в JAMA Neurology. Она сохраняет все ключевые выводы, статистику и методологические детали оригинального исследования, делая информацию доступной для пациентов и лиц, осуществляющих уход.