Понимание терапии анти-CD20 после отмены натализумаба при рассеянном склерозе

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему это исследование важно
• Методы исследования: как проводилось изучение
• Ключевые результаты: подробные данные со всеми цифрами
• Клинические последствия: что это значит для пациентов
• Ограничения: чего исследование не смогло доказать
• Рекомендации: практические советы для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Все три вида терапии анти-CD20 предотвратили возвращение активности заболевания после отмены натализумаба.
• Ритуксимаб значительно снизил частоту рецидивов, но был связан с повышением показателей инвалидизации.
• Окрелизумаб и офатумумаб сохранили стабильную частоту рецидивов и показатели инвалидизации.
• 70% случаев прогрессирования инвалидизации происходили без рецидивов (прогрессирование, независимое от активности рецидивов).
• 22% пациентов пришлось сменить терапию анти-CD20 из-за неэффективности или побочных эффектов.

Введение: почему это исследование важно

Рассеянный склероз (РС) — это хроническое неврологическое заболевание, при котором иммунная система атакует защитную оболочку нервных волокон. За последнее десятилетие был достигнут значительный прогресс в разработке препаратов, изменяющих течение заболевания (ПИТРС), которые могут замедлять прогрессирование болезни и снижать частоту рецидивов.

Натализумаб (продаваемый под названием Tysabri) — один из таких высокоэффективных методов лечения, однако он несет серьезный риск развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ), редкой инфекции головного мозга, вызванной вирусом Джона Каннингема (JCV). Для пациентов, у которых выявляется позитивность по JCV или возникают другие проблемы с безопасностью, становится необходимым переход на другую терапию.

Это исследование было сосредоточено на трех анти-CD20 препаратах, действие которых направлено на специфические иммунные клетки: ритуксимаб (часто применяемый офф-лейбл при рассеянном склерозе), окрелизумаб (Окревус) и офатумумаб (Кесимпта). Исследователи хотели понять, насколько эффективны эти методы лечения после отмены натализумаба, особенно в плане предотвращения рецидива заболевания и поддержания его стабильности.

Методы исследования: как проводилось исследование

Исследовательская группа провела ретроспективное исследование, то есть они изучали медицинские записи пациентов, которые уже сменили метод лечения. В исследование были включены 59 пациентов из португальского медицинского центра, соответствующих определенным критериям:

• У всех была подтверждена диагностика рассеянного склероза по критериям McDonald 2017 года
• Всем было не менее 18 лет
• Все сменили терапию с натализумаба на один из трех анти-CD20 препаратов
• Все получали новое лечение в течение как минимум шести месяцев

Исследователи собрали подробную информацию, включая:

• Демографические данные (возраст, пол)
• Клинические характеристики (тип заболевания, длительность)
• Историю лечения (как долго принимался натализумаб, причины смены терапии)
• Оцениваемые показатели: годовой коэффициент рецидивов (ARR), баллы по Расширенной шкале инвалидизации (EDSS) и прогрессирование инвалидизации

Для анализа того, показывают ли препараты значимые различия в результатах, использовались строгие статистические методы. В исследовании пациенты наблюдались в среднем 28,58 месяцев после смены терапии, что предоставило достаточно времени для оценки эффекта лечения.

Основные выводы: подробные результаты со всеми цифрами

В исследование вошли 59 пациентов со следующим распределением: 23 пациента (39%) сменили терапию на ритуксимаб, 29 пациентов (49,2%) — на окрелизумаб и 7 пациентов (11,9%) — на офатумумаб. Группа состояла на 69,5% из женщин, а у 91,5% пациентов был ремиттирующий рассеянный склероз (РРС).

Между группами выявились ключевые демографические различия:

• У пациентов, получавших ритуксимаб, длительность заболевания была больше (11,0 лет) по сравнению с пациентами, получавшими окрелизумаб (5,79 года) и офатумумаб (6,29 года)
• У пациентов, получавших ритуксимаб, до смены терапии было более активное заболевание с более высоким коэффициентом рецидивов (ARR 0,65) по сравнению с пациентами, получавшими окрелизумаб (ARR 0,03) и офатумумаб (ARR 0)
• У пациентов, получавших ритуксимаб, до смены терапии также были более высокие баллы по шкале инвалидизации (EDSS 3,65) по сравнению с пациентами, получавшими окрелизумаб (EDSS 2,4) и офатумумаб (EDSS 2)

Результаты эффективности лечения показали:

Ритуксимаб значительно снизил годовой уровень рецидивов с 0,65 до 0,08 (p=0,007), что означает, что пациенты испытывали гораздо меньше рецидивов после перехода на этот препарат. Однако у этих пациентов также наблюдалось значительное увеличение показателей инвалидизации по шкале EDSS с 3,65 до 4,15 (p=0,022).

Окрелизумаб и офатумумаб не показали значимых изменений ни в уровне рецидивов, ни в показателях инвалидизации. У пациентов, получавших окрелизумаб, уровень рецидивов оставался стабильным (с 0,03 до 0,07, p=0,285), а показатели инвалидизации — неизменными (с 2,40 до 2,52, p=0,058). У пациентов, получавших офатумумаб, рецидивы отсутствовали полностью, а показатели инвалидизации оставались стабильными (с 2,00 до 2,14, p=0,317).

Результаты в отношении прогрессирования инвалидизации показали:

В целом у 10 пациентов (16,9%) наблюдалось прогрессирование инвалидизации в ходе исследования. Наиболее значимым результатом стало то, что 70% этого прогрессирования было классифицировано как прогрессирование, независимое от активности рецидивов (PIRA), то есть оно происходило без видимых рецидивов или новых поражений на МРТ.

Безопасность и изменения в лечении:

Тринадцать пациентов (22%) были вынуждены перейти с терапии анти-CD20 на другое лечение. Причины включали:

• Неэффективность (8 пациентов) — из-за рецидивов, активности по данным МРТ или клинического прогрессирования
• Вопросы безопасности (3 пациента) — включая рецидивирующие инфекции и другие проблемы
• Нежелательные явления (2 пациента) — преимущественно инфекции

За период исследования у пациентов, получавших офатумумаб, не было зарегистрировано значимых проблем с безопасностью.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Это исследование предоставляет успокаивающие доказательства того, что все три терапии анти-CD20 могут быть эффективными вариантами после отмены натализумаба. Пациенты не испытывали обострения заболевания, что было серьезной проблемой при переходе с высокоэффективных препаратов.

Результат о том, что 70% прогрессирования инвалидизации происходило через механизм PIRA (прогрессирование, независимое от активности рецидивов), особенно важен. Это означает, что даже когда лечение успешно контролирует видимые рецидивы и новые поражения на МРТ, базовое прогрессирование заболевания может продолжаться. Это подчеркивает необходимость применения препаратов, воздействующих как на воспалительную активность, так и на скрытое, прогрессирующее течение рассеянного склероза.

Для пациентов, рассматривающих возможность перехода с натализумаба, это исследование предполагает, что терапии анти-CD20 обеспечивают безопасный переход с сохранением контроля над заболеванием. Выбор между конкретными препаратами группы анти-CD20 может зависеть от индивидуальных факторов пациента, включая длительность заболевания, текущий уровень активности, а также личные предпочтения относительно частоты введения и профиля побочных эффектов.

Ограничения: что исследование не смогло доказать

Хотя это исследование предоставляет ценные данные, при интерпретации результатов следует учитывать несколько ограничений:

Размер выборки был относительно небольшим, особенно для группы офатумумаба, в которую входило всего 7 пациентов. Это затрудняет вывод окончательных заключений об эффективности именно этого препарата.

Группы не были сбалансированы по исходным показателям. У пациентов, получавших ритуксимаб, была более длительная стадия заболевания и более активное течение болезни до перехода на новый препарат, что, вероятно, повлияло на их результаты. Это означает, что мы не можем напрямую сравнивать эффективность трех препаратов между собой.

Период наблюдения для офатумумаба был короче (в среднем 6,86 месяца) по сравнению с ритуксимабом (48,57 месяца) и окрелизумабом (17,97 месяца). Более длительное наблюдение может выявить иные результаты.

Поскольку это ретроспективное исследование, исследователи не могли контролировать все переменные, которые могут влиять на результаты. Рандомизированное контролируемое исследование предоставило бы более сильные доказательства, но его было бы сложнее провести с учетом специфики данной группы пациентов.

Рекомендации: практические советы для пациентов

На основе этих исследований пациенты и врачи могут рассмотреть следующие рекомендации:

1. Обсудите варианты терапии анти-CD20, если вам необходимо прекратить прием натализумаба из-за позитивности по JCV или других проблем с безопасностью. Эти препараты, по-видимому, эффективно предотвращают рецидив заболевания.
2. Помните, что прогрессирование инвалидизации может происходить без рецидивов. Даже при хорошем контроле над рецидивами регулярный мониторинг прогрессирования инвалидизации остается важным.
3. Учитывайте вашу индивидуальную историю заболевания при выборе между вариантами терапии анти-CD20. У пациентов с более длительным стажем заболевания и более высокой степенью инвалидизации ответ на лечение может отличаться от тех, кто находится на ранних стадиях своего заболевания.
4. Поддерживайте регулярное наблюдение с вашей медицинской командой. Тринадцать пациентов в этом исследовании были вынуждены сменить лечение из-за его неэффективности или побочных эффектов, что подчеркивает важность постоянного мониторинга.
5. Обсудите с вашим неврологом «тлеющий» характер рассеянного склероза. Высокая частота прогрессирования, независимого от активности рецидивов (PIRA), указывает на то, что для контроля основного прогрессирования заболевания требуется внимание, выходящее за рамки простого предотвращения рецидивов.

Часто задаваемые вопросы

Почему рассеянный склероз прогрессирует даже без рецидивов после перехода на терапию анти-CD20?

В исследовании было обнаружено, что 70% случаев прогрессирования инвалидизации классифицировались как прогрессирование, независимое от активности рецидивов (PIRA), то есть оно происходило без видимых рецидивов или новых поражений на МРТ. Это предполагает, что даже когда лечение контролирует воспалительные рецидивы, основной «тлеющий» прогресс заболевания может продолжаться. Пациентам следует обсудить это со своим неврологом для мониторинга subtle изменений.

Какая терапия анти-CD20 наиболее эффективна после отмены натализумаба?

Исследование не может напрямую сравнивать эффективность, поскольку группы пациентов не были сопоставимы на исходном уровне. Пациенты, получавшие ритуксимаб, имели более длительный стаж заболевания и более активное заболевание до переключения, что, вероятно, повлияло на результаты. Окрелизумаб и офатумумаб поддерживали стабильную активность заболевания. Выбор должен быть индивидуализирован на основе истории заболевания, уровня активности и предпочтений пациента.

Безопасно ли переключаться с натализумаба на терапию анти-CD20?

Исследование предоставляет обнадеживающие доказательства того, что переход на терапии анти-CD20 безопасен и эффективен, без наблюдения рецидивов заболевания. Однако 22% пациентов потребовалось снова сменить лечение из-за неэффективности или побочных эффектов, в основном инфекций. Регулярное наблюдение важно для мониторинга любых проблем. В исследовании пациенты наблюдались в среднем в течение 28,58 месяцев после переключения.

Что такое прогрессирование, независимое от активности рецидивов (PIRA), и почему это важно при рассеянном склерозе?

Прогрессирование, независимое от активности рецидивов (PIRA), — это прогрессирование инвалидизации, которое происходит без видимых рецидивов или новых поражений на МРТ. В исследовании пациентов, переключившихся с натализумаба на терапии анти-CD20, 70% случаев прогрессирования инвалидизации были классифицированы как PIRA. Это означает, что даже когда лечение контролирует рецидивы и активность по данным МРТ, основное прогрессирование заболевания все еще может происходить, поэтому мониторинг инвалидизации важен.

Как долго наблюдались пациенты после переключения с натализумаба на терапию анти-CD20?

Пациенты наблюдались в среднем в течение 28,58 месяцев после переключения с натализумаба на терапию анти-CD20. Период наблюдения варьировался в зависимости от лечения: пациенты, получавшие ритуксимаб, наблюдались в среднем в течение 48,57 месяцев, окрелизумабом — 17,97 месяцев, а офатумумабом — 6,86 месяцев. Это обеспечило значительное время для наблюдения за эффектами лечения.

Какие причины могут побудить пациента переключиться с терапии анти-CD20 на другое лечение?

В исследовании пациентов, переключившихся с натализумаба на терапии анти-CD20, 13 пациентов (22%) позже перешли на другое лечение. Причинами были неэффективность (8 пациентов) из-за рецидивов, активности по данным МРТ или клинического прогрессирования; проблемы безопасности (3 пациента), такие как рецидивирующие инфекции; и нежелательные явления (2 пациента), в основном инфекции. Значимых проблем с безопасностью у пациентов, получавших офатумумаб, не сообщалось.

Наблюдались ли у пациентов рецидивы заболевания после отмены натализумаба и начала терапии анти-CD20?

Нет, у пациентов не наблюдалось рецидивов заболевания после перехода с натализумаба на терапию анти-CD20. Исследование показало, что все три препарата анти-CD20 — ритуксимаб, окрелизумаб и офатумумаб — были эффективны для поддержания контроля над заболеванием. Ритуксимаб значительно снизил частоту рецидивов, в то время как окрелизумаб и офатумумаб обеспечили стабильную частоту рецидивов и показатели инвалидизации.

Стоит ли получить второе мнение перед переходом с Tysabri на Ocrevus или другую терапию анти-CD20 при рассеянном склерозе?

Получение второго мнения может быть полезным перед переходом с натализумаба на терапию анти-CD20. В данном исследовании было установлено, что все три препарата анти-CD20 предотвращали рецидивы заболевания, однако 22% пациентов впоследствии снова сменили терапию из-за ее неэффективности или побочных эффектов. Кроме того, 70% случаев прогрессирования инвалидизации происходили без рецидивов, поэтому мониторинг уровня инвалидизации имеет важное значение. Второе мнение поможет подтвердить выбор терапии с учетом продолжительности вашего заболевания, его активности и личных предпочтений. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Effectiveness of anti-CD20 therapies following natalizumab discontinuation: insights from a cohort study

Authors: Carolina Cunha, Sara Matos, Catarina Bernardes, Inês Carvalho, João Cardoso, Isabel Campelo, Carla Nunes, Carmo Macário, Lívia Sousa, Sónia Batista, Inês Correia

Publication: Multiple Sclerosis and Related Disorders, Volume 101, 2025, 106564

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research originally published in a scientific journal. It maintains all key findings and data points while making the information accessible to non-medical readers.